ЗАБОЛЕВАНИЯ И ТРАВМЫ ГЛАЗ

ПРОМЫШЛЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ: ЛАЗЕРНЫЕ ЛУЧИ, РАДИАЦИЯ И ПРОЧЕе

Лазерные лучи

Лазерные лучи все чаще применяются в промышленности и медицине. Нарушения техники безопасности при работе с лазерными лучами могут приводить к прямым или отраженным попаданиям лучей на глаза с преимущественным повреждением сетчатки и собственно сосудистой оболочки. 

В парафовеальной или фовеальной области на месте попадания лучевой энергии лазера возникает ожог с кровоизлияниями или разрыв сетчатки, что сопровождается снижением зрительных функций. Длительная работа с оптическими квантовыми генераторами (отраженные лучи) также могут вызывать снижение зрительных функций и некоторые органические изменения тканей глаза (изменение сосудов переднего отрезка, помутнение хрусталика, дистрофические изменения сетчатки). 

Профилактикой лазерных поражений является соблюдение техники безопасности. 

Ионизирующая радиация

Ионизирующая радиация возникает в результате потока квантов электромагнитных излучений — рентгеновских и гамма-лучей, а также заряженных частиц, альфа- и бета-частиц, нейтронов, позитронов, электронов, фотонов. 

Ионизирующая радиация возникает в рентгеновских трубках, линейных, циклических ускорителях, атомных реакторах; источником ионизации могут быть радиоактивные изотопы, воздействие урана. Глазное яблоко полностью проницаемо для всех видов ионизирующей радиации (кроме альфа- и бета-частиц). 

В случае длительного воздействия даже небольших облучений нельзя исключать генетических нарушений, бластомогенных и катарактогенных эффектов. При больших дозах радиации возникает атрофия кожи век, выпадают ресницы, развиваются рубцевание конъюнктивы, эрозия и язва роговицы. 

Хрусталик наиболее чувствителен к радиации: длительные облучения незначительными дозами вызывают развитие катаракт. Поражения сетчатки ионизирующей радиацией встречаются редко (изменение сосудов, отек сетчатки, геморрагии) 

Профилактика поражений глаз ионизирующей радиацией заключается в тщательном отборе лиц, работающих в данных условиях, соблюдении режима труда и отдыха, обеспечении специальным питанием, одеждой, защитными средствами. Назначают антиоксиданты (токоферол, аскорбиновая кислота, эмоксипин). Предупреждению развития катаракт способствуют инстилляции в коныонктивальную полость цистеина, глутатиона, папаина, лидазы и др. 

Шум, вибрация

Вибрация (колебание, дрожание) и шум возникают при многих производственных процессах, на транспорте. Вибрации подвергаются бурильщики, забойщики, клепальщики при использовании вибрирующих инструментов, а также вертолетчики, шоферы, трактористы, бетонщики (общая вибрация). Вибрация более ощутима при относительно низкой частоте и высокой амплитуде, чем при высокой частоте и низкой амплитуде возникающих колебаний. Низкая частота вибрации отражается на состоянии всего тела (3 Гц), на конечностях (4—12 Гц), на черепе (20—30 Гц). 

Глазное яблоко резонирует на частоту 50—90 Гц. 

Проявление вибрационной и шумовой (вибрация почти всегда сопровождается шумом) болезни выражается как субъективными, так и объективными признаками. Больные жалуются на снижение остроты зрения вблизи (ослабление аккомодации). Отмечается сужение поля зрения на белый и цветные объекты, может быть снижение темновой адаптации, наблюдаются изменения сосудов конъюнктивы и склеры в виде их спазма или расширения, неравномерности калибра. Изменения сосудов глазного дна носят гипертонический или гипотонический характер. Иногда наблюдаются признаки дистрофии стекловидного тела, сетчатки, хлопковидные помутнения хрусталика. 

Первая врачебная помощь и лечение сводятся к постоянному или временному переводу на другую работу, к применению общеукрепляющих лекарственных средств. 

Профилактика включает в себя изменение технологии, автоматизацию, дистанционное управление производственными процессами, изменение в конструкции транспортных средств. Важны профессиональный отбор, периодические осмотры рабочих, занятия гимнастикой, прием гидропроцедур. 

Ультразвук

Ультразвук характеризуется акустическими колебаниями высокой частоты (2» 10 —2» 10 Гц). Ультразвук применяется в промышленности при обработке металлов, их соединении, выявлении дефектов, в медицине с целью диагностики, в хирургии и физиотерапии. В биологии используется механическое, термическое, химическое действие ультразвука. Длительное применение ультразвука может вызвать сосудистые нарушения переднего отрезка глаза (нарушение калибра сосудов, микроаневризмы, «зернистый» ток крови). Сосудистые проявления зависят от стажа работы. Профилактика глазной патологии состоит в правильном дозировании ультразвука. 

Барометрическое (атмосферное) давление

Барометрическое (атмосферное) давление вызывает патологические состояния организма при его повышении, понижении, а также при резком переходе организма из зоны повышенного в зону нормального давления. 

Высотная болезнь связана со снижением атмосферного давления и парциального давления кислорода, ведущих к гипоксии. Аноксия приводит к нарушению функций головного мозга. Первые признаки высотной болезни появляются на высоте около 4000 м, что проявляется затрудненным дыханием, появлением беспокойства. На высоте 5500 м атмосферное давление снижается наполовину, появляется чувство алкогольного опьянения: нарушаются координация движений, память, оценка ситуации. При дальнейшем снижении барометрического давления на высоте 7500 м может наступить смерть. При постепенной тренировке к пониженному давлению порог высотной болезни возрастает за счет повышения содержания гемоглобина в крови и утилизации кислорода тканями. 

В зрительном анализаторе при высотной болезни снижаются зрительные функции: острота, поле зрения, адаптация, бинокулярное зрение, появляются зрительные иллюзии. Объективно наблюдаются расширение сосудов сетчатки, геморрагии, расширение зрачка. При умеренной аноксии явления высотной болезни обратимы и функции организма полностью восстанавливаются в нормальных условиях кислородного снабжения. 

Кессонные работы

Кессонные работы (проходка туннелей, закладка гидротехнических сооружений, подводные работы) осуществляются при повышенном атмосферном давлении (до 4 атм). При повышенном барометрическом давлении газы, содержащиеся во вдыхаемом воздухе, растворяются в тканях организма и крови. В случае нарушения режима выхода из зоны повышенного давления из тканей в сосудистое русло выходит большое количество пузырьков азота, которые не успевают выделиться через легкие и вызывают окклюзии мелких сосудов. 

Особенно много азота поглощают жировая ткань, костный и головной мозг, синовиальные оболочки суставов. Симптомы кессонной болезни проявляются кожным зудом, суставными и мышечными болями. Закупорка сосудов мозга сопровождается парезами, параличами, мышечными контрактурами, иногда афазией и синдромом Меньера.

Поражение органа зрения может проявиться амаврозом, выпадением поля зрения, нистагмом, нарушением формы зрачка. Иногда наблюдаются субконъюнктивальные геморрагии, кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело, отек и атрофия зрительного нерва. 

Лечение кессонной болезни заключается в дозированном снижении барометрического давления и даче кислорода, что способствует полному удалению азота из крови через легкие. 

Профилактика заключается в тщательном отборе специалистов по состоянию здоровья и дозированной декомпрессии. 

Ускорение движения является одним из физических стрессов, которым в большей степени подвергаются работники летных профессий. Оно измеряется в единицах g (9,8 м/с ). Ускорение может быть положительным или отрицательным. При положительном ускорении (+ g) кровь отливает от головы к ногам, при отрицательном (- g) приливает к голове. При оттоке крови от головы появляется птоз, затуманивание зрения, снижение зрительных функций до полной потери зрения и сознания. Это обусловлено анемизацией глаз и мозга. С окончанием ускорения функции восстанавливаются. Следствием прилива крови к голове являются чувство пульсации в голове и глазах, нарушение координации, кровоизлияния в конъюнктиву и сетчатку. 

Профилактика поражения от ускорения заключается в принятии пилотом правильной позы при полете и использовании специальных «анти-g» костюмов. 

Ковалевский Е.И. 

ПРОМЫШЛЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ. ДРУГИЕ ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ

Лучевые поражения

Лучевые поражения глаз возникают при воздействии на них электромагнитных волн различной длины. 

Длина электромагнитных волн колеблется от нескольких километров до 0,1 см. Длинные волны — радиоволны с длиной, превышающей 1,0—0,5 мм, обладают небольшой энергией и свободно проникают через ткани. 

Наибольшее значение для человеческого организма, в том числе глаз, имеет средняя часть спектра электромагнитных излучений, включающая инфракрасную радиацию (длина волны 500 000 — 760 нм), видимый свет (760 — 400 нм) и ультрафиолетовые лучи (390 — 5 нм). К коротким лучам относятся рентгеновские лучи (40,0 — 0,01 нм) и гамма-лучи (0,05 — 0,001 нм). 

В инфракрасном диапазоне проницаемость тканей глаза увеличивается с уменьшением длины волны: начиная с 1000 нм через роговицу проходит почти 100% излучения. Видимый спектр полностью проходит через прозрачные ткани глаза. Однако в ультрафиолетовом диапазоне происходит нарастание поглощения энергии с уменьшением длины волны: если при длине волны 370 нм роговицей поглощается 10% радиации, то при 290 нм — почти 100%. 

Биологическое действие радиации возникает в результате абсорбции световой энергии тканями глаза с последующим фотохимическим процессом нагревания и ионизации. Степень поражения лучистой энергией зависит от фазы радиации, кровоснабжения и скорости репаративных процессов в той или иной ткани. Наименьшая репаративная способность у хрусталика, он наиболее чувствителен к повторной радиации. Различен латентный период проявления повреждения: для инфракрасного излучения он характеризуется минутами, для ультрафиолетового — часами, для ионизирующей радиации — неделями и месяцами. 

Инфракрасная радиация

Инфракрасная радиация оказывает тепловое действие на веки, конъюнктиву, передний отрезок глаза. Для внутренних сред глаза (хрусталик, глазное дно) наиболее опасны лучи с длиной волны 900—1000 нм. Длительная работа с источниками инфракрасной радиации (плавка металла, стекла, кузнечные работы, вальцовка и др). может привести к хроническому блефароконъюнктивиту. Характерным признаком воздействия инфракрасного излучения является «тепловая» катаракта, при которой помутнение возникает сначала в задних слоях хрусталика с переходом на передние слои. 

Часть инфракрасных лучей проникает до глазного дна, где адсорбируется пигментным эпителием сетчатки и собственно сосудистой оболочкой. При фокусировке инфракрасных и видимых лучей происходит поражение макулярной области (ожог). После начального ослепления появляется светобоязнь, регистрируется центральная скотома, снижается острота зрения. В макулярной области могут быть отек, пигментация, кровоизлияния, перфорация. 

Поражение сетчатки возникает чаще при наблюдении солнечного затмения, дуговой сварке без соответствующей защиты глаз. Об этом надо знать воспитателям и учителям, с тем чтобы предупредить детей о возможных последствиях такого наблюдения. 

Первая врачебная помощь и профилактика «тепловой» катаракты и ожога сетчатки заключаются в назначении специальных очков со светофильтрами или очков с нанесенным на их поверхность слоем металла (алюминий, никель, хром, серебро и др,), пропускающим видимый спектр и отражающим почти все инфракрасные и ультрафиолетовые лучи. С целью защиты от тепловых лучей применяются охлаждающие водяные или воздушные завесы, которые помещают между рабочими и источником тепла. Назначаются анестетики и витамины, а также дибазол, димексид в каплях. 

Видимая часть света (760—400 нм) может поражать фоторецепторы макулярной зоны сетчатки. Даже свет умеренной интенсивности при длительном (без перерывов) действии оказывается вредным для органа зрения. Особенно неблагоприятно действие синего и фиолетового участков спектра. С интенсивностью освещения растет угроза дистрофии макулярной области (наружные слои сетчатки). 

Целесообразны профилактические осмотры лиц, работающих при интенсивном освещении. Пожилые и лица с изменениями в сетчатке освобождаются от этой работы. Необходимы длительные перерывы во время работы, ограничение рабочего дня, использование очков со светофильтрами или светоотражающими' стеклами. 

Естественная ультрафиолетовая радиация с длиной волны до 290 нм полностью задерживается озонным слоем атмосферы. Более длинные лучи достигают поверхности земли и оказывают биологическое действие на организм. При этом возникает фотохимический (абиотический) эффект — отек тканей, расширение сосудов. При больших дозах могут возникать кровоизлияния, некроз тканей. 

Ультрафиолетовая радиация почти полностью поглощается роговицей и хрусталиком. В обычных условиях роговица не повреждается. Только в горах в зоне снегов, где уровень солнечной радиации высок, возникает «снежная» слепота, подобно электроофтальмии. 

Поражение глаз ультрафиолетовым

Поражение глаз ультрафиолетовым излучением может наблюдаться при сварочных работах, при которых возникают также инфракрасное и световое излучения. Ультрафиолетовые лучи вызывают электроофтальмию, или фотоофтальмию. Она возникает у рабочих, ведущих сварку без защиты глаз или даже у присутствующих при этом лиц. Реакция на лучевое воздействие возникает в среднем через 4—8 ч; в зависимости от интенсивности латентный период может быть короче или длиннее. Чувство боли, резь в глазах, светобоязнь, слезотечение сопровождаются отеком, гиперемией век, конъюнктивы. Полностью явления исчезают через 1—2 сут. При повторных, многократных облучениях не исключено помутнение роговицы и хрусталика. 

Первая врачебная помощь при поражениях сводится к использованию холодных примочек, закапыванию антибактериальных растворов, местному обезболиванию (новокаин, димексид, тримекаин, пиромекаин), закладыванию в конъюнктивальный мешок витаминизированных, антибактериальных мазей. 

Для профилактики поражения глаз используют индивидуальные защитные приспособления (светофильтры и светоотражающие очки, щитки, маски, забрала), которые предохраняют от световых и механических повреждений также кожу лица и головы. 

Ковалевский Е.И.

 

ПРОМЫШЛЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ: РТУТЬ, ФТОР, МЫШЬЯК, СЛЮДА

Ртуть

Ртуть (Hg) — жидкий металл, испаряется при 0°С, обладает высокими электро- и теплопроводностью, плотностью и химической стойкостью. Ртуть используется при изготовлении радиовакуумных аппаратов, рентгеновских трубок, ртутных насосов, выпрямителей, измерительных приборов (термометры, ареометры). 

Ртутная пыль легко адсорбируется окружающими предметами (стены, ткань), попадает в щели. В организм поступает через органы дыхания. Попадая в ток крови, ртуть соединяется с белками и циркулирует в нем, блокируя белковый обмен. Это приводит к нарушениям функций ЦНС. Хроническая интоксикация ртутью проявляется общим недомоганием, нарушением сна, эмоциональной лабильностью, тремором, кровоточивостью десен. 

Глазные симптомы отравления проявляются через более длительный срок в виде дрожания век, раздражения переднего отрезка глаза, окрашивания роговицы и хрусталика в коричневый цвет, ангиопатии сетчатки; возможны случаи ретробульбарного неврита. Характерны сужение поля зрения, снижение остроты зрения и темновой адаптации. При хронической ртутной интоксикации повышается внутриглазное давление. 

Профилактика отравлений заключается в обеспечении автоматизации и герметизации производственных процессов, вентиляции, создании гладких поверхностей, в том числе внутренних стен помещений. Необходим систематический контроль работающих медицинскими работниками. 

Первая врачебная помощь и дальнейшее лечение ртутных отравлений состоят в применении унитиола, D-пеницилламина, сукцимера, аминалона, витаминов B1 и B12. 

Фтор

Фтор (F) — светло-желтый газ с раздражающим запахом. Соединяясь с водородом воздуха, образует фтористый водород. Водный раствор фтористого водорода — плавиковая кислота, применяется для травления стекла, гравировки металлов. При электролизном процессе получения алюминия происходит выделение фтористого водорода. Фтор и его соединения применяются при производстве суперфосфата, фреонов, в нефтяной промышленности и способны депонироваться в тканях организма. Фтор вызывает острое поражение и хроническую интоксикацию организма — профессиональный флюороз. 

Поражения глаз при интоксикации фторидами проявляются мацерацией кожных складок и углов век; в дальнейшем эти отделы век покрываются корочками. Конъюнктива раздражена, резко понижается чувствительность роговицы. В зависимости от степени интоксикации могут наступить помутнение хрусталика, а также ангиопатия сосудов сетчатки и ее дистрофические поражения, вследствие чего нарушаются поле зрения, адаптация, острота и цветовое зрение. 

Острое поражение фтором проявляется раздражением век, переднего отрезка глаза, появлением ожогов. Исходы хронического воздействия фтористых соединений связаны с длительностью воздействия, со стажем работы. От функциональной стадии (I) процесс переходит в органическую (II, III), что проявляется в необратимости дистрофических изменений хрусталика, сетчатки. Эффективность зависит от стадии интоксикации. 

Профилактика флюороза заключается в совершенствовании технологии производства, проведении витаминотерапии (Bi, аскорбиновая кислота). 

Необходимы перерывы в работе в зависимости от состояния глаз. 

Первая врачебная помощь заключается в применении противоожоговых и противовоспалительных средств. 

Мышьяк

Мышьяк (As) и его соединения являются сильнодействующими ядами. Отравление возможно при переработке руды, производстве стекла и красок, обработке искусственной кожи, изготовлении пестицидов. Отравление возникает при вдыхании распыленных в воздухе частиц соединений мышьяка. Глазные симптомы отравления мышьяком могут характеризоваться кератоконъюнктивитом и кератитом вплоть до изъязвления и перфорации роговицы. В случаях применения мышьяка с терапевтической целью возможен ретробульбарный неврит диска зрительного нерва с последующей его атрофией. Ранними признаками поражения глаз являются снижение остроты и сужение поля зрения. Для предупреждения производственного поражения необходимо соблюдать герметизацию и автоматизацию технологии. 

Первая  врачебная  помощь    и последующее лечение     глазных поражений состоят в назначении унитиола (британский антилюизит в виде 5% раствора или 10%  мази), тиосульфата натрия, витаминотерапии (B1, В6, Е). 

Слюдяная пыль

Слюдяная пыль поражает прежде всего орган зрения. Возникают хронические конъюнктивиты, кератиты с понижением чувствительности роговицы. 

Развиваются дегенеративные процессы (пингвекула, птеригиум). Возможно снижение зрительных функций. С целью предупреждения офтальмосиликоза необходимо ликвидировать запыленность помещений, пользоваться защитными очками. 

Первая врачебная помощь при попадании пыли в глаза заключается в ее удалении, промывании конъюнктивального мешка, назначении анестетиков, сульфаниламидных препаратов, витаминов B1, В2. 

Ковалевский Е.И. 

ПРОМЫШЛЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ГЛАз

Знание возможных вредных воздействий на глаза того или иного производства, вида сельскохозяйственных и других работ необходимы врачу для выделения так называемых групп риска с целью профилактики поражения глаз, а при необходимости и оказания первой врачебной помощи пострадавшим. 

Промышленные поражения глаз

В настоящее время наиболее часто поражения органа зрения возникают под воздействием ряда промышленных и сельскохозяйственных ядов (окись углерода, фтор, соединения свинца, ртути и др.). 

Оксид углерода

Оксид углерода (II), или окись углерода (СО), широко используется в промышленности и является сильнодействующим ядом. Содержание его во вдыхаемом воздухе в концентрации 0,5% приводит к смерти через 5 мин. Окись углерода — бесцветный газ, без запаха, равномерно распределяется в воздухе. В чистом виде ие воспринимается органами чувств, что создает особую опасность отравления. Образуется при неполном сгорании органических продуктов, при варке металла, в химических производствах, в выхлопных газах, в быту (печи, газовые приборы). 

В организм газ поступает через дыхательные пути. Окись углерода обладает в 200 раз большим химическим сродством к гемоглобину, чем кислород, что обусловливает кислородное голодание тканей. Характер отравления может быть острым и хроническим. 

Интоксикации сопровождаются жалобами на мерцание, двоение перед глазами, нарушение остроты, поля и цветового зрения. Наблюдаются парез глазодвигательных мышц, нистагм, появляются парацентральные скотомы. При тяжелых отравлениях и длительном воздействии (3 и более лет) возможны неврит зрительного нерва, нейроретинит с кровоизлияниями, а в исходе — различной степени атрофии зрительного нерва и, как следствие, слабовидение или полная слепота. 

Для предупреждения поражения окисью углерода необходим систематический контроль воздуха на содержание этого газа. Недопустима утечка окиси углерода, что требует герметизации химических процессов и полной вентиляции помещений. При необходимости работа выполняется в противогазах. 

Первая врачебная помощь в случае отравления окисью углерода сводится к переносу пораженного на свежий воздух, согреванию, обеспечению покоя. Применяют сердечные средства, внутривенное вливание раствора глюкозы, витаминов. 

Сероуглерод

Сероуглерод (CS2) — бесцветная маслянистая жидкость со своеобразным запахом, легко испаряется; пары тяжелее воздуха. Обладает кумулятивными свойствами. Применяется в производстве искусственных волокон, целлофана, в резиновой промышленности. Поступает в организм через органы дыхания и кожу. Сероуглерод является нейротропным ядом, растворяющим клеточные липиды. Острые отравления и поражение глаз (ожоги) бывают при авариях на производстве. Хронические отравления влекут за собой различной степени поражения центральной нервной системы. 

Поражения глаз при отравлениях сероуглеродом характеризуются нарушениями поля зрения в виде скотом, расстройством цветоощущения, появлением диплопии, развитием параличей глазодвигательных мышц: могут возникать нистагм, паралич аккомодации, ослабление конвергенции; на глазном дне наблюдается спазм сосудов сетчатки. Хроническое раздражение парами сероуглерода приводит к конъюнктивиту, кератиту. Кроме того, могут возникать нарушения кровообращения в сосудах сетчатки в виде ангиоретинопатии, микроаневризм, геморрагии, отмечается частичная атрофия зрительных нервов. Тяжесть функциональных и органических поражений глаз работающих зависит от длительности трудового стажа. Для предупреждения интоксикации необходимо совершенствование производственной технологии (герметизация, приточно-вытяжная вентиляция) . 

Первая врачебная помощь и дальнейшее лечение такие же, как при интоксикации окисью углерода. Назначают анестетики, сульфаниламидные препараты, витамины группы В. 

Свинец

Свинец — промышленный яд политропного действия, поражает преимущественно нервную и сосудистую системы. Интоксикации свинцом возможны в рудниках, обогатительных фабриках, химических производствах (ядохимикаты, красители), при производстве аккумуляторов. 

Соединения, в том числе окислы, свинца повреждают организм и вызывают поражения глаз. Глазные симптомы при острых отравлениях характеризуются временной потерей зрения, параличами глазных мышц, появлением на глазном дне признаков неврита или застойного диска зрительного нерва. Для хронической интоксикации характерны парезы наружных прямых мышц, птоз, нистагм. На глазном дне выявляются ангиосклероз, неравномерность калибра сосудов сетчатки, дистрофия макулярной области, явления неврита зрительного нерва. Стекловидное тело становится мутным. В значительной мере страдают зрительные функции: острота зрения, поле и цветное зрение, темновая адаптация. Эти признаки поражения глаз являются начальными при интоксикации соединениями свинца. 

Производство и использование тетраэтилсвинца (ТЭС — антидетонатор моторного топлива) вызывает у людей, работающих с этим соединением, не только указанные признаки хронического отравления, но и повышение внутриглазного давления. 

Первая врачебная помощь при отравлении свинцом и его соединениями заключается в промывании желудка, даче внутрь рвотных средств, солевого слабительного (10% — 500 мм); яичного белка, молока; применении мочегонных средств. Внутривенно вводят 10 мл 10% раствора тиосульфата натрия. При колике назначают теплые ванны, атропин. 

Ковалевский Е.И. 

ЛУЧЕВЫЕ ОЖОГИ ГЛАЗ

Наталья

16 Июня в 9:43

Лучевые ожоги глаз у детей в отличие от взрослых встречаются крайне редко. Изредка бывают случаи ожогов глаз ультрафиолетовыми лучами (типа «болезни глаз электросварщиков» и «снежной болезни»), а также инфракрасными лучами (при наблюдении за солнцем во время его затмений, за литьем чугуна, стали и др.). Ожоги глаз у взрослых радиоактивными, ультрафиолетовыми и инфракрасными лучами возможны лишь при отсутствии защиты их очками со специальными светофильтрами. 

Клиническая картина ожога ультрафиолетовыми лучами при наблюдении или пользовании электросваркой характеризуется тем, что спустя 4—6 ч глаза краснеют, перед глазами появляется туман, в них возникает и быстро нарайаёт боль, что сопровождается резко выраженным корнеальным синдромом (светрбоязнь, блефароспазм, слезотечение).». При обследовании глаз выявляют смешанную инъекцию, отек роговицы, потерю ее блеска и зеркальности, мелкие пузыри, эрозии; возможны гиперемия и отек радужки. Зрение резко снижено. «Снежная болезнь» глаз проявляется почти аналогичной картиной, но возникает, как правило, у лиц, длительно пребывающих в высокогорных снежных местностях во время спортивных соревнований. 

Первая врачебная помощь и лечение лучевых ожогов заключается в срочном назначении анестезирующих средств (лучше 15—30% раствора димексида, 5% раствора новокаина), форсированных инсталляций растворов антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, хинина, масляных растворов витаминов, растворов амидопирина, глюкокортикоидов, а также облепихового масла, дефибринированной крови и др. При быстром и рациональном непрерывном лечении в течение 1—2 сут явления ожога исчезают и зрение восстанавливается. 

Профилактика ультрафиолетовых ожогов глаз заключается в применении солнцезащитных и специальных очков. 

«Солнечные» (инфракрасные) ожоги глаз бывают исключительно в те дни, часы, минуты, когда наблюдаются солнечные затмения. Как правило, сразу после наблюдения за солнцем и дети, и взрослые предъявляют жалобы на туман перед глазами и снижение зрения. При обследовании у таких лиц изменений переднего отдела глаз не выявляется. Но отмечаются гиперемия и отек пятна сетчатки. Острота зрения снижена вплоть до светоощущения. 

Первая врачебная помощь и лечение должны быть немедленными и требуют применения форсированных инстилляции растворов анестетиков, глюкокортикоидов, глюкозы с аскорбиновой кислотой, витаминов группы В, амидопирина, дибазола, хинина и др. 

Исходы данных ожогов зависят от тяжести процесса; нередко в области центральной ямки остаются дистрофические изменения («соль с перцем») и острота зрения не возвращается к исходной. 

Ковалевский Е.И. 

ТЕРМИЧЕСКИЕ И ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ГЛАЗ

Наталья

16 Июня в 9:39

У взрослых производственные и бытовые ожоги глаз встречаются в 4 раза чаще, чем у детей. Все ожоги можно  разделить на химические (щелочами, кислотами), термические и вызванные лучистой энергией (ультрафиолетовые, рентгеновские, электрические, радиоактивные). 

Наиболее часто у детей и взрослых встречаются термические ожоги (свыше 50% случаев), а также ожоги щелочами (40%) и кислотами (10%). Примерно в половине случаев ожоги бывают двусторонними. 

По тяжести процесса ожоги делят на 4 степени. Ожоги I степени характеризуются гиперемией кожи, слизистой оболочки век и глазного яблока, отеком; ожоги II степени сопровождаются образованием пузырей с перифокальной гиперемией кожи, конъюнктивы, а также отеком век, нарушением целости конъюнктивы, нарушением (эрозирование) эпителия роговицы, появлением цилиарной инъекции. При неосложненном течении ожогового процесса глаза I и II степени обычно полностью восстанавливаются зрительные функции и отсутствуют морфологические нарушения. 

Ожоги III и IV степени отличаются тем, что повреждения кожи, конъюнктивы и роговицы захватывают средние и глубокие слои, окружающие ткани (мышцы, склера, роговица, сосудистая оболочка) подвергаются некрозу и значительным разрушениям. Это ведет к снижению зрительной функции, а в ряде случаев к гибели глаза и резкому его рубцеванию. Для оценки тяжести ожога существуют следующие критерии: площадь или протяженность (а — до 1/4; б — до 1/2; в — более 1/2 площади соответствующей части глаза или его вспомогательного аппарата). 

Следовательно, диагноз должен быть сформулирован, например, следующим образом: ожог правого глаза щелочью — век IIIв, конъюнктивы IIб и роговицы Iа степени; левого глаза — век, конъюнктивы, роговицы IIб степени. Однако в практической деятельности семейного врача возможен такой укороченный вариант диагноза, как «ожог правого глаза II степени». 

Термические и химические ожоги глаз у детей бывают более тяжелыми, чем у взрослых, в связи с тем, что у них более тонкие склера и кожа. Ожоги вызывают глубокие повреждения век (хряща), а также конъюнктивы, склеры и сопровождаются частым вовлечением в процесс внутренних оболочек-глаза. У новорожденных тяжесть поражения обусловливается еще и малым количеством слезы. Химические ожоги, вызываемые кислотами, образуют коагуляционный некроз. 

Тяжелее всего протекает ожог от попадания на глаз щелочей, которые вызывают так называемый колликвационный (глубокий) некроз. Эти ожоги в первые часы и дни создают иллюзию их незначительности, но затем выявляются все большие глубина и площадь поражения. 

Агентами, наиболее часто вызывающими ожоги глаз, являются «марганцовка» (перманганат калия), конторский клей, хлорная известь, кипящие жидкости (вода, молоко, масло), нашатырный спирт, карбид кальция (рис. 128), марганцово-магниевая смесь (рис. 129), смеси марганца с серой и бертолетовой солью, горящие спички, порох, химический карандаш и др. 

 
Рис 128. Ожог роговицы карбидом 

 
Рис. 129. Смешанный ожог кожи лица и век I—II степени. 

 
Рис 130. Последствия ожога. 

Первую врачебную помощь и дальнейшее лечение ожогов вне зависимости от свойств вещества, которое их вызвало, всегда начинают с удаления ожогового агента любым способом (извлечение, промывание и др.). Затем закапывают анестетики (5% раствор новокаина, 0,5— 1.0% раствор дикаина или кокаина). 

При ожогах щелочью в конъюнктивальный мешок, при возможности, вводят нейтрализующий раствор (2% раствор борной кислоты), а при ожогах негашеной известью — раствор тетрата аммония (10% раствор хлорида аммония с 0,1% раствором виннокаменной кислоты). Промывание водой недопустимо! При ожогах химическим карандашом применяют инстилляции специфического нейтрализующего вещества — 3—5% раствора танина, который образует с анилиновыми красителями нерастворимые соединения и блокирует их прижигающее действие. 

Независимо от характера вещества, вызвавшего ожог, детям, ранее иммунизированным в плановом порядке, всегда нужно ввести 0,5 мл столбнячного анатоксина. Если ребенок не вакцинирован или прививки проводились более 2 лет назад, то дополнительно вводят 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки (по Безредке). Растворы мистических или мидриатических средств закапывают в зависимости от глубины поражения роговицы. 

Форсированные (через каждые 5 мин) инстилляции 5% раствора новокаина, 15—30% раствора димексида, антибиотиков широкого спектра действия, 30% раствора сульфацила-натрия, 0,05% раствора перманганата калия, 4% раствора тауфона показаны при любых видах ожогов, так как они способствуют предупреждению вторичного инфицирования, улучшению процессов регенерации. Необходимо часто (через каждые 30—60 мин) закладывать за веки мази с витаминами и антибиотиками (1% линимент синтомицина; 0,5% тиаминовая мазь, 5% новоиманиновая мазь, солкосериловая мазь, облепиховое масло, рыбий жир и др.). При значительных отеках и образовании пузырей их следует вскрывать и орошать дефекты тканей растворами анестетиков, антибиотиков, вводить под конъюнктиву аутокровь с антибиотиками, новокаином и аскорбиновой кислотой, часто закапывать дефибринированную кровь. 

Кроме того, в зависимости от тяжести процесса и преобладания воспалительных или дистрофических явлений назначают инъекции глюкозы, новокаина, аутогемотерапию, пирогенал, витамины группы В и ретинол, амидопирин, глюкокортикоиды, гемодез и др. При затихании острых воспалительных явлений показана активная общая и местная терапия, способствующая негрубому рубцеванию и рассасыванию помутнений (биостимуляторы, ферменты, кислород, этилморфина гидрохлорид, йодистые препараты, колларгол, желтая ртутная мазь и др.). Рано начатое рациональное лечение дает сравнительно благоприятные результаты. В некоторых случаях после тяжелых ожогов глаз показаны хирургические вмешательства. 

Исходы лечения термических и химических ожогов по остроте зрения в основном таковы: 1,0 — 60%; 0,9 — 0,7 — 10%; 0,6 — 0,3—15%; 0,2 — 0,05—10% и ниже 0,05 вплоть до светоощущения — 5% случаев, причем в последние годы наметилась отчетливая тенденция к их улучшению, что связано с совершенствованием системы сроков диагностики и методик лечения. 

Пребывание больных в стационаре в связи с ожогами глаз занимает в среднем около 10 дней. 

Результаты лечения ожогов следует оценивать не только по остроте зрения, но и по косметическому и функциональному состоянию глазного яблока и его придаточного аппарата. Примерно в 15% случаев вследствие выраженных Рубцовых изменений возникают птоз, заворот и выворот век, уменьшение конъюнктивальных сводов, сращение конъюнктивы век и глазного яблока и, как следствие, ограничение подвижности глаза, рубцевание области слезных точек и слезных канальцев, а в результате — слезотечение. Самым тяжелым исходом являются грубые васкуляризованные бельма роговицы, сращение с веками (рис. 130), радужкой, хрусталиком (осложненные бельма). В отдаленные сроки после ожогов по показаниям осуществляются реконструктивные пластические операции (Н. А. Пучковская). 

Ковалевский Е.И. 

ОТМОРОЖЕНИЯ ГЛАЗ

Наталья

16 Июня в 9:44

Отморожения глаз — патология чрезвычайно редкая, однако может наблюдаться отморожение век и роговицы во время длительного пребывания на улице в сильные морозы в сочетании с ветром. Отморожения глаз чаще бывают при конькобежных и лыжных марафонах в условиях морозной и ветреной погоды, преимущественно у людей молодого возраста. 

Клиническая картина при отморожении век не отличается от таковой при отморожении любой части тела и конечностей (побледнение и боль, затем ишемия с гипоалгезией, далее гиперемия с отеком, пузыри и некроз). Для отморожения роговицы характерны жалобы на появление и усиление тумана перед глазами, небольшую усиливающуюся резь в глазах с последующим чувством онемения глаза, а позднее — на резкое понижение остроты зрения вплоть до потери предметного зрения. 

При осмотре выявляют выраженное диффузное помутнение и шероховатость роговицы, потерю ее блеска и зеркальности, резкое снижение или отсутствие чувствительности. Через час и более в зависимости от тяжести отморожения отек роговицы усиливается, появляются и лопаются пузыри, может быть глубокий н тотальный некроз с разрушением роговицы (казуистические случаи). 

Первая врачебная помощь и лечение отморожения глаз состоят в форсированных инсталляциях растворов димексида, новокаина, водных и масляных растворов антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, витаминов, амидопирина, дефибринированной крови, облепихового масла, рыбьего жира и др. Профилактика отморожений в условиях морозной и ветреной погоды состоит в смазывании лица и век вазелином, а также во введении в конъюнктивальный мешок рыбьего жира, 1% линимента синтомицина, гусиного жира, в частом контролируемом мигании, легком массаже области век при закрытых глазах. 

Профилактика бытовых повреждений глаз должна проводиться с учетом многих факторов. Прежде всего должна быть обеспечена первичная профилактика глазного травматизма у детей и лиц молодого возраста. Большая часть глазных повреждений (до 80% случаев) встречается у детей дошкольного возраста, остальная доля приходится на детей школьного возраста. При этом причина травматизма, а следовательно, и методы профилактической работы в разных возрастных группах различны. 

Так, у детей первого года жизни травмы глаз происходят по вине родителей. Часты ранения роговицы (эрозии) ногтями, накрахмаленным бельем, а также термические и химические ожоги глаз при попадании горячих жидкостей (молоко, масло и др.) во время приготовления пищи или химически активных лекарственных средств (перманганат калия, раствор йода) при неаккуратном их использовании. 

Дети в возрасте от 1 года до 3 лет начинают самостоятельно ходить и травмируют глаза (чаще вспомогательный аппарат — веки, глазницу) при падении, ударах о мебель, игрушки. 

Для детей 3—6 лет характерны разнообразные травмы глаз, которые они наносят себе сами острыми предметами (вилка, нож, спица, иголки, проволока, осколок стекла и т. п.). 

Таким образом, основная причина повреждений глаз у детей дошкольного возраста заключается в превалировании их двигательной активности над навыками самосохранения. Поэтому профилактика травматизма должна быть направлена на разъяснение родителям необходимости создания ими условий, исключающих возможность повреждения глаз у ребенка. 

Дети школьного возраста наносят ранения глаз как сами себе, так и друг другу в процессе неорганизованных занятий спортом (без тренера, на неподготовленной площадке), во время игр, связанных с бросанием, изготовлением и использованием самодельного оружия, проведения опытов с применением химических и взрывчатых веществ (кислоты, щелочи, натрий, магний, бертолетова соль, сера, карбид кальция). Профилактическая работа с этой возрастной группой должна заключаться в организации досуга детей (привлечение их в спортивные секции, кружки технического творчества), контроле за их играми, правильном хранении химически активных и взрывчатых веществ. 

Повреждения органа зрения у детей имеют выраженную сезонность: большинство случаев приходится на апрель — май и сентябрь — октябрь. Это связано с изменением погодных условий весной (оттаивание земли, увеличение продолжительности светового дня) и повышением активности игр при «встречах» после летних каникул в начале учебного года. Поэтому профилактическую работу необходимо усиливать именно в это время. 

Значительное место в профилактике повреждений глаз у детей школьного возраста должны занимать правильные рекомендации для занятий физкультурой и трудового обучения. 

Вторичной профилактикой тяжелых исходов глазных травм среди детей и взрослых являются немедленное оказание первой медицинской помощи в зависимости от ее вида и срочная доставка больного к офтальмологу (лучше сразу в больницу). 

Организация профилактики травматизма осуществляется путем составления и реализации ежегодных комплексных планов специальными региональными комиссиями. Самыми эффективными мероприятиями по профилактике повреждений глаз являются «месячники» по борьбе с травматизмом, приуроченные к «пикам» его частоты (весна, осень; понедельник, суббота, 15—19 ч). 

Профилактика производственного травматизма среди взрослых состоит прежде всего в обеспечении рабочих фабрик, заводов и тружеников сельского хозяйства средствами индивидуальной защиты (приспособления к станкам, защитные очки и др.). 

Следует также усилиями медиков научить работающих в разных отраслях народного хозяйства оказывать само- и взаимопомощь при повреждениях глаз. 

Ковалевский Е.И. 

СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ

Наталья

16 Июня в 9:51

Сельскохозяйственные ядохимикаты, которые применяются в борьбе с вредителями и болезнями сельскохозяйственных культур, включают пестициды различного назначения. Так, для уничтожения растительных клещей применяются акарициды, бактерий — бактерициды, сорных растений — гербициды, насекомых — инсектициды, грызунов — зооциды, для поражения яиц паразитов — овоциды. 

Все пестициды являются биологически активными веществами, их подбирают с таким расчетом, чтобы они максимально воздействовали на вредителей, сорные растения и в то же время были малоопасны для человека, животных. Однако всегда имеется потенциальная опасность поражения человека при несоблюдении правил производства пестицидов, их транспортировки, хранения и применения. При этом могут наступать явления острого и хронического отравления. 

Отравления могут быть не только у лиц, работающих с ядохимикатами, но и у имеющих с ними контакт. Так, при авиационном способе распыления пестицидов только около 60% веществ попадает на поля и сады, остальное количество разносится токами воздуха, загрязняя атмосферу, поверхность земли и водоемы. Многие пестициды, попавшие в почву, могут длительно сохраняться в ней, накапливаться в растениях, в организме животных, а затем при употреблении их в пищу поступать в организм человека. Особой стойкостью во внешней среде обладает хлорорганический пестицид ДДТ, который может накапливаться в жирах, молочных продуктах. В настоящее время он не применяется. 

В нашей стране в настоящее время допущено к употреблению более 160 ядохимикатов. По своим химическим свойствам и механизму действия на организм их подразделяют на 10—12 групп (различные классификации). 

Хлорорганические соединения (ХОС) широко используются в борьбе с вредителями зерновых и овощных культур на полях, в садах в виде аэрозолей, дустов, растворов (гексахлоран, гексахлорбензол, хлориндан, гептахлор, хлортен и др.). Они стойки во внешней среде. 

В организм человека ХОС проникают через органы дыхания, пищеварительный тракт и неповрежденную кожу, растворяются в жирах, вызывают повреждение нервной системы и паренхиматозных органов, а также острые и хронические отравления. Хлорорганические ядохимикаты оказывают сенсибилизирующее и выраженное местное раздражающее действие. 

При острой интоксикации появляются слезотечение, блефароспазм, блефароконъюнктивит, кровоизлияния в конъюнктиву, снижается чувствительность роговицы, возможно развитие глубокого кератита с исходом в бельмо (с эктазией и прорастанием сосудов). 

Хроническая интоксикация сопровождается спазмом аккомодации, снижением чувствительности роговицы, невритом зрительного нерва, снижением зрительных функций (поле зрения, острота зрения, цветоощущение). 

Первая врачебная помощь и дальнейшее лечение при острой интоксикации состоят в выведении пострадавшего из загрязненной зоны, смывании яда с кожи, промывании слизистых оболочек 2% раствором натрия гидрокарбоната (соды) или изотоническим раствором хлорида натрия, даче молока с содой, внутривенном введении 40% раствора глюкозы. Лечение хронической интоксикации симптоматическое. 

Фосфорорганические соединения (ФОС) используются в качестве пестицидов в борьбе с вредителями хлопчатника, зерновых культур, плодовых деревьев, против мух, комаров, паразитов. Наиболее часто применяются байтокс, лутифос, метафос, карбофос, обладающие средней токсичностью и сравнительно малой устойчивостью во внешней среде. 

В организм яды попадают через кожные покровы, органы дыхания и пищеварения. В основе механизма действия ФОС лежит угнетение активности фермента холинэстеразы, регулирующего содержание ацетилхолина в нервных синапсах и других физиологических субстанциях. 

Интоксикации фосфорорганическими ядохимикатами сопровождаются головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, брадикардией, болями в животе, судорогами. Особое внимание следует обратить на специфические симптомы: мышечные фибрилляции, саливацию, миоз. 

При попадании ФОС в глаза развиваются блефароконъюнктивит, гнойный конъюнктивит, язва роговицы, сужение поля зрения, спазм аккомодации. 

Первая врачебная помощь и последующее лечение при отравлениях ФОС заключаются в смывании ядовитого вещества с загрязненного участка тела мылом, растворами гидрокарбоната натрия, аммиака. В качестве антидотной терапии применяется атропин (1,0—2,0—0,1% раствор подкожно, внутривенно). Назначают анестетики, промывания конъюнктивального мешка растворами антисептиков, закапывания растворов сульфаниламидных препаратов, 1% раствора дибазола. 

Ртутьорганические соединения (препараты гранозана, меркурана) применяются в виде дустов, порошков, растворов для протравки зерна. Отличительными их свойствами являются способность накапливаться в организме, стойкость во внешней среде. Отравления могут развиться при поступлении ядохимикатов через дыхательные пути, пищеварительный тракт и неповрежденную кожу. Механизм действия связан с инактивацией свободных сульфгидрильных групп клеточных ферментов. Могут быть острые и хронические отравления. 

Острое отравление ртутноорганическими соединениями характеризуется расстройствами деятельности центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, изменениями морфологического состава крови и костного мозга. 

Хроническое отравление проявляется изменениями нервной системы, функции пищеварительного тракта, печени, почек. Содержание ртути в моче более 0,01 мг/л свидетельствует о носительстве ртути и при наличии клинических признаков интоксикации подтверждает диагноз ртутного отравления. Такие лица не допускаются к работе с ртутноорганическими пестицидами. 

Поражения глаз при этих отравлениях проявляются нарушением поля зрения, замедлением темновой адаптации, явлениями неврита зрительного нерва, в исходе которого могут быть атрофия зрительного нерва и слепота. 

Первая  врачебная помощь   состоит в выводе человека из зоны воздействия препарата и последующем лечении   с помощью переливаний крови, внутривенных введений 5% раствора глюкозы (500 мл), 5% раствора унитиола, применения гемодиализа, витаминотерапии. 

Возможно комбинированное применение пестицидов, при котором возрастает тяжесть общего отравления и местного поражения, в частности органа зрения. 

К работе с ядохимикатами не должны допускаться подростки до 18 лет, беременные и кормящие женщины, лица с хроническими заболеваниями глаз, со снижением зрения, глаукомой, анофтальмом. 

Все поражения глаз ядохимикатами подлежат активному лечению совместно с врачами других специальностей (терапевт, невропатолог и профпатолог). Меры профилактики сводятся к соблюдению технологии производства, правил перевозки, хранения и использования ядохимикатов, к применению индивидуальных средств защиты (маски, одежда, респираторы, обработка пораженных участков кожи, слизистых оболочек). 

Ковалевский Е.И. 

ХАЛЬКОЗ ХРУСТАЛИКА - ФОРМЫ, ЛЕЧЕНИЕ

Наталья

16 Июня в 9:37

Серозная форма заболевания характеризуется наличием серозного экссудата. Она встречается реже, чем пластическая, и ее течение более легкое. При лечении более чем в половине случаев процесс приостанавливается и остаточные зрительные функции сохраняются. 

Невритическая форма симпатического воспаления является самостоятельной и относительно редкой его разновидностью. Невритическая офтальмия отличается незаметным началом и отсутствием изменений в переднем отделе глаза. Однако на глазном дне обнаруживаются явления нерезко выраженного неврита. Диск зрительного нерва и перипапиллярная зона сетчатки оказываются более гиперемированными, чем в норме, ткань диска и сетчатки приобретает матовый мутноватый оттенок, контуры диска становятся смазанными. Вены и артерии несколько расширяются. Рано нарушается цветоощущение, снижается центральное зрение, суживаются границы поля зрения, увеличиваются размеры слепого пятна. 

Смешанная форма — наиболее частое проявление симпатического воспаления (М. Л. Краснов). Однако преобладает, к сожалению, тяжелая пластическая форма иридоцюслита в сочетании с серозной или невритической. Изредка бывают случаи смешанных форм симпатического иридоциклита с благоприятным течением и почти полным выздоровлением. Но чаще прогноз неблагоприятный, наступает слепота. 

Профилактика болезни здорового глаза состоит в рано начатом, правильно и длительно проводимом медикаментозном (общем и местном) и хирургическом лечении проникающего ранения или иных заболеваний глаз, способствующих появлению симпатического воспаления. 
Наиболее радикальным мероприятием, которое почти полностью исключает возможность развития симпатического иридоциклита, является своевременная (через две недели) энуклеация поврежденного слепого глаза. 

Энуклеация показана в тех случаях, когда воспалительный процесс в травмированном глазу на фоне активного и рационального лечения приобрел хроническое необратимое течение с непрерывным снижением остроты зрения (ниже 0,01) либо поврежденный глаз слеп и косметически неполноценен. 

Если в парном (неповрежденном) глазу уже возникли признаки симпатического воспаления, то энуклеация поврежденного глаза целесообразна лишь в случаях его полной слепоты. Но если сохранены хотя бы минимальные функции раненого глаза и есть достаточная уверенность в их стабильности, энуклеацию делать не следует. При этом необходимо учитывать, что в глазу с симпатическим иридоциклитом рано или поздно может наступить полная слепота и, следовательно, зрительные функции поврежденного глаза могут оказаться единственными. 

Лечение симпатического воспаления, как и любых других увеитов, должно быть многообразным, длительным, упорным и противорецидивным. Оно состоит прежде всего в общей и местной антибактериальной, противовоспалительной, гипосенсибилизирующей терапии, назначении средств, ускоряющих рассасывание. Использование иммунодепрессантов (хлорбутин, или хлорамбуцил, циклофосфан, метотрексат, меркаптопурин и др.) и глюкокортикоидов позволяет нередко приостанавливать процесс и добиваться сравнительно благоприятных исходов в отношении зрения. 

Ковалевский Е.И. 

РАНЕНИЯ ГЛАЗ - ХАЛЬКОЗ

Наталья

16 Июня в 9:34

Халькоз по своему клиническому течению и исходу является наиболее серьезным осложнением проникающего ранения, так как соединения меди вызывают не только дистрофические процессы, но и значительные воспалительные реакции. Возникновение халькоза в глазу обусловлено высокой химической активностью меди. Она интенсивно растворяется в тканях, богатых сосудами, и сравнительно слабо — в бессосудистых отделах глаза, вызывая нередко асептическое воспаление — иридоциклит. Если воспаление бурное, то оно может протекать по типу эндофтальмита или панофтальмита. 

Воспалительный процесс бывает ограниченным, т. е. в виде абсцесса с последующей инкапсуляцией. Довольно часто клинические признаки поражения глаза могут обнаруживаться через месяцы и годы, так как зрительные функции долго не страдают. Кроме того, имеет значение и тот факт, что образующиеся соединения меди сравнительно непрочны и частично выводятся из тканей глаза. Таким образом, при отсутствии выраженных воспалительных изменений течение процесса может быть незаметным и медленным. Известны случаи, когда халькоз возникал через несколько лет после ранения вследствие дополнительной тупой травмы глаза или общих заболеваний. 

Самым выраженным частым и типичным признаком халькоза является помутнение хрусталика — «медная» катаракта, напоминающая цветок подсолнуха (рис. 127). Она видна даже при боковом освещении в виде круглого диска, соответствующего ширине зрачка, от которого к периферии отходят лучи. В области помутнений обнаруживаются диффузные отложения мелких зернышек золотисто-голубого (зеленоватого, оливкового или коричневато-красного) цвета. Непостоянным и поздним признаком халькоза бывает «омеднение» роговицы в виде мелких пылевидных золотисто-зеленоватых отложений в эндотелии, более интенсивных по периферии. 

 
Рис. 127. Халькоз хрусталика. 

Типичным, а нередко и ранним проявлением халькоза является «омеднение» стекловидного тела, которое, однако, труднее диагностируется. Стекловидное тело оказывается окрашенным также в зеленоватый, оливковый, золотистый цвета. Иногда можно видеть очень красочную картину — «золотой дождь на оливковом фоне». Глазное дно видно через нежно-зеленоватый флер; может выявляться «омеднение» сетчатки. Диагностика этого признака затрудняется при значительно выраженном халькозе хрусталика и стекловидного тела. Изменение, как правило, локализуется в области желтого пятна сетчатки в виде венка, состоящего из красноватых точечных глыбок, в центре которого иногда имеется ободок с интенсивным металлическим блеском. 

Кроме указанных признаков, в ряде случаев при халькозе можно обнаружить зеленоватую опалесценцию водянистой влаги передней камеры и зеленовато-ржавый оттенок радужки. Выраженные явления халькоза в сочетании с воспалением нередко вызывают воспалительную катаракту, вторичную глаукому, отслойку сетчатки, а иногда и гибель глаза. В зависимости от локализации и массивности патологических изменений, а также давности процесса возникают зрительные расстройства — ослабевают темновая адаптация и аккомодация, суживаются границы поля зрения, появляются парацентральные относительные и абсолютные кольцевидные скотомы. В отдельных случаях может наступить слепота. 

В ряде случаев в результате образования при халькозе непрочных соединений металла возможно растворение и выведение меди из глаза. 

Профилактика, первая помощь и лечение металлозов заключаются в удалении инородных тел, инкапсуляции с помощью фото- или лазерокоагуляции или растворении и выведении их с помощью физиотерапевтических процедур. Показано симптоматическое медикаментозное (кислород, этилморфина гидрохлорид, цистеин, йодистые препараты, папайя, пирогенал, унитиол и др.) и оперативное (экстракция катаракты, замещение разрушенного стекловидного тела, антиглаукоматозные операции и операции по поводу отслойки сетчатки) лечение. 

Симпатический иридоциклит (симпатическая офтальмия). Вялотекущее негнойное воспаление, возникающее в здоровом глазу при проникающем ранении другого глаза. Иногда симпатический иридоциклит развивается в здоровом глазу после полостной операции на другом глазу. Процесс протекает по типу увеита и возникает спустя недели, месяцы, годы после простых и особенно сложных проникающих ранений глаза. Считается, что гнойные процессы в глазу после проникающего ранения в известной мере гарантируют отсутствие патологического процесса в другом глазу — симпатического воспаления. 

Другим фактором развития симпатического иридоциклита является состояние внутриглазного давления. Если постраневой процесс протекает с нормальным или несколько повышенным внутриглазным давлением, то опасность симпатического воспаления уменьшается, а если с пониженным, то возрастает. 

Среди причин, обусловливающих симпатический иридоциклит, основное место занимают нейрогенные факторы, так как морфологические и клинические изменения в обоих глазах бывают идентичными и носят пролиферативный характер. В сосудистой оболочке образуется грануляционная ткань с лимфоцитами, эпителиоидными и гигантскими клетками, напоминающими туберкулезную гранулему. Существуют инфекционные (бактерии, вирусы), токсические, аллергические и другие этиологические факторы, вызывающие это заболевание. Частота такого тяжелейшего осложнения прободного (проникающего) ранения глаза составляет сотые доли процента. По клиническим проявлениям симпатический иридоциклит может быть пластическим, серозным, невритическим, смешанным. 

Пластическая форма болезни протекает в виде фиброзного иридоциклита. Она характеризуется появлением в здоровом глазу небольшой светобоязни, блефароспазма и слезотечения. При осмотре обнаруживаются едва заметная цилиарная инъекция, нежная запотел ость эндотелия роговицы, небольшое расширение сосудов радужки и замедление реакции на свет. На глазном дне можно уловить расплывчатость контуров и матовость ткани диска зрительного нерва. 

Вены представляются несколько расширенными и более темными, чем в норме. Уже в этом раннем периоде болезни ухудшается темновая адаптация. В дальнейшем к перечисленным начальным признакам присоединяются более выраженные, свойственные иридоциклиту, симптомы: небольшая болезненность глаза при его пальпации в области ресничного тела, крупные серые преципитаты на задней поверхности роговицы, выраженная гиперемия, стушеванность рисунка и изменение цвета радужки, сужение и неправильная форма зрачка, круговые задние спайки радужки, отложения экссудата на передней поверхности хрусталика. 

 Позже возникают грубые помутнения в стекловидном теле, явления папиллита. Нарушается отток водянистой влаги и возникает вторичная гипертензия, а затем глаукома. Иногда процесс течет по типу очень тяжелого заднего пластического увеита со значительной экссудацией в сосудистую оболочку, сетчатку и особенно в стекловидное тело. Рубцовый процесс может привести к сморщиванию стекловидного тела, почти полной потере зрения и атрофии глаза. Течение болезни медленное, вялое, возможны периодические обострения, но потеря зрительных функций почти неотвратима. 

Ковалевский Е.И. 

РАНЕНИЯ ГЛАЗ - ЛЕЧЕНИЕ

Наталья

16 Июня в 9:27

В последующем лечение ведут в течение дня открытым способом (без бинокулярной повязки), а на ночь вновь накладывают асептическую повязку (детям — монокулярную!). Перевязки осуществляют ежедневно. После операции проводят активное общее и местное лечение антибактериальными, противовоспалительными, гипосенсибилизирующими средствами. В последующем применяют средства, способствующие рассасыванию инфильтрата (лидаза, трипсин, пирогенал, аутогемотерапия, кислород, ультразвук и др.). 

Если во время первичной обработки раны удалить инородное тело не удалось, то дополнительно уточняют его локализацию (рентгено- и эхография, офтальмоскопия) и под общей анестезией производят операцию по его извлечению. Возможны безуспешные повторные попытки удаления инородных тел из глаза (до 10% случаев). 

Примерно через 6—12 мес после клинического выздоровления можно производить дополнительные реконструктивные операции, оптическую (очковая, контактная) коррекцию зрения. 

Исходы проникающих ранений различны в зависимости от их вида и локализации. В общей сложности хорошие зрительные функции (острота зрения 1,0—0,3) после проникающих ранений остаются в 65% случаев, слепота наступает в 5% случаев, в 10% случаев глаз энуклеируют, а в остальных случаях зрение сохраняется в пределах от 0,2 до светоощущения. 

В среднем пребывание в стационаре лиц с проникающими ранениями глаза до периода клинического выздоровления, т. е. до заживления раны, составляет 20—25 дней. Дальнейшее лечение осуществляют в течение месяца амбулаторно (диспансерно). 

Исходы ранений глаз необходимо оценивать не только по остроте зрения, но и по морфофункциональным изменениям тканей и оболочек глаза и его вспомогательного аппарата. Нередки грубые рубцовые изменения тканей, которые ведут к птозу, вывороту и завороту век, нарушению функции слезного аппарата, рубцам роговицы, спаянным с радужкой, хрусталиком и стекловидным телом. Все эти остаточные патологические изменения подлежат возможному устранению реконструктивными хирургическими методами примерно через 3—6 мес. 

Изменения в раненом глазу могут возникнуть спустя недели или годы после травмы (осложнения проникающих ранений). Причинами осложнений бывают неадекватное медикаментозное и хирургическое лечение, а также наличие в глазу неудаленных инородных тел. Наиболее серьезными осложнениями являются эндофтальмиты, металлозы и симпатический иридоциклит. 

Металлов обусловлен свойствами попавшего в глаз металла. Чаще в глаза попадают железные и медные осколки и поэтому возникают явления сидероза и халькоза, но возможны самые разнообразные металлозы. Следует заметить, что в последнее время эти осложнения наблюдаются сравнительно редко, в основном благодаря созданной в стране специализированной травматологической медицинской помощи. Кроме того, одним из решающих моментов в предупреждении металлозов является точная локализация и высокий технический уровень оперативных вмешательств, которые в подавляющем большинстве случаев позволяют добиться извлечения из глаза инородных тел в день госпитализации. Наличие инородных металлических предметов в глазу устанавливается на основании совершенно определенных клинических признаков, анамнестических, а также магнито-, рентгено- и эхографических данных. 

Сидероз развивается в тех случаях, когда в глаз попадают и продолжительно в нем присутствуют (недели, месяцы, а иногда и годы) хорошо растворимые соединения железа. Биохимические изменения состоят в соединении железа с угольной кислотой и образовании бикарбоната железа, а затем превращения его в нерастворимые окислы железа под влиянием кислорода крови. 

Наиболее ранним признаком сидероза является изменение цвета радужки., но непременным и патогномоничным симптомом служит отложение сидеротического пигмента под передней капсулой хрусталика. Эти изменения в радужке и особенно в хрусталике имеют вид оранжево-желтых точек или пятен, четко различимых при биомикросопическом исследовании, а иногда и невооруженным глазом с боковым освещением. Нередко сидероз радужки сопровождается мидриазом и вялостью реакции зрачка на свет. 

В стекловидном теле также может обнаруживаться фиксированная и полуфиксированная оранжевая или коричневатая пылевидная взвесь. 
Морфологические изменения в сетчатке при сидерозе большей частью не улавливаются, но могут быть явления, сходные с явлениями пигментного перерождения. 

Установлено, что в результате соединения железа с белками страдают ганглиозные клетки и зрительные волокна. Совокупность всех изменений, которые являются следствием сидероза, в более или менее выраженной степени отражается и на зрительных функциях. В частности, больные обращают внимание на плохое сумеречное зрение, а при объективном исследовании определяется выраженное понижение темновой адаптации. Отмечается снижение остроты зрения, а периметрия позволяет определить сужение границ поля зрения как на белый, так и на другие цвета (особенно зеленый и красный). 

Длительно текущий и массивный сидероз может способствовать развитию диффузной катаракты, а также нередко вторичной глаукомы. В тяжелых случаях могут возникнуть рубцовое перерождение стекловидного тела, отслойка сетчатки и гибель глаза. Вместе с тем не исключена возможность инкапсуляции небольших осколков в тканях глаза, а также полного их растворения. 

РАНЕНИЯ ГЛАЗ - ОСЛОЖНЕНИЯ

Наталья

16 Июня в 9:24

Осложненные проникающие ранения глаз. К ним относятся гнойный иридоциклит, эндофтальмит, панофтальмит, негнойное воспаление и др. 

Гнойный иридоциклит характеризуется усилением имеющихся цилиарной и смешанной инъекцией, появлением крупных желтоватых преципитатов на задней поверхности роговицы, отечностью, инфильтрацией и изменением цвета радужки, сужением и неправильной формой зрачка, задними, а иногда и передними спайками радужки, изменением глубины передней камеры и нередко гипопионом, отложением экссудата на капсуле хрусталика, а изредка и в стекловидном теле. Как правило, гнойный иридоциклит возникает в первые дни после повреждения глаза и сопровождается болевым синдромом, а также дополнительным ухудшением зрения. 

Эндофтальмит (рис. 126) отличается от иридоциклита тем, что процесс локализуется в задней камере и в стекловидном теле. Гнойные фокусы — абсцессы, склонны к инкапсуляции и обычно не распространяются на окружающие внутренние оболочки глаза. Следует учитывать, что абсцессы в стекловидном теле могут быть следствием заноса возбудителей инфекции из какого-либо очага при ранениях других частей тела; в этом случае возникает метастатический эндофтальмит (офтальмия). Воспалительные изменения в переднем отделе глаза при эндофтальмите незначительны, но острота зрения понижается быстро и резко до светоощущения или до нуля. В исходе процесса возникают стойкие, различной величины и интенсивности помутнения задней капсулы хрусталика и стекловидного тела. 

 
Рис. 126. Эндофтальмит после проникающего ранения. 

Панофтальмит — гнойное воспаление всех структур глаза, при котором почти всегда отмечаются резкая боль в глазу, отек век и конъюнктивы глазного яблока — хемоз. Внутри глаза почти все ткани приобретают желто-зеленый цвет. Иногда внутренние оболочки и капсула глаза подвергаются гнойному расплавлению. В последующем возникает рубцевание и сморщивание глаза — фтизис. Заболевание почти всегда заканчивается слепотой. 

Первая врачебная помощь и дальнейшее лечение офтальмитов должны состоять в длительном общем и местном применении в виде частых (форсированных) инсталляций и инъекций комплексов антибактериальных средств (антибиотики, сульфаниламидные"препараты), антистафилококкового гамма-глобулина, противовоспалительных (амидопирин, пентоксил, пирогенал и др.), гипосенсибилизирующих и дезинтоксикационных (кальция хлорид, димедрол), нейротрофических (дибазол, новокаин) и витаминных препаратов. Необходимо внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия (линкомицин, цепорин, кефзол). Кроме того, местно назначают мидриатические средства (1% раствор гоматропина, 0,1—0,25% раствор скополамина), а при показаниях производят парацентез роговицы и промывают переднюю камеру глаза раствором антибиотиков. 

Негнойное воспаление, или аутоаллергия, является наиболее частым и серьезным осложнением проникающего ранения. Процесс может быть обусловлен разнообразными причинами, среди которых одно из ведущих мест занимают воздействие иа сосудистую оболочку продуктов белкового распада, токсико-аллергическое (антигенное) влияние хрусталиковых масс вследствие ранения хрусталика, расстройства трофики и циркуляции водянистой влаги. Не исключается роль вирусной инфекции, аллергизации организма при наличии хронического туберкулезного процесса, токсоплазмоза и др. 

Негнойный иридоциклит обычно возникает спустя несколько дней после проникающего сложного ранения в области ресничного тела или собственно сосудистой оболочки. Клиническая картина этого процесса характеризуется появлением или усилением уже имевшихся болей в глазу, нерезкой болезненностью ресничного тела при пальпации, появлением или усилением цилиарной инъекции, гиперемией радужки и сужением зрачка, отложением на задней поверхности роговицы единичных сероватых преципитатов различной величины. Все симптомы нарастают медленно, малозаметно. При длительном течении возникают задние спайки радужки, круговое сращение радужки с передней капсулой хрусталика, а иногда и заращение области зрачка. 

Первая помощь и дальнейшее лечение состоят в назначении в дополнение к проводимым мероприятиям гипосенсибилизирующих (димедрол, кальция хлорид, глюкокортикоиды) противовоспалительных и мидриатических средств, а также в хирургических вмешательствах (удаление поврежденного хрусталика) при показаниях. 

Основное и неотложное лечение проникающих ранений заключается в срочной хирургической обработке раны под общей анестезией с применением микрохирургической техники. Одновременно удаляют инородные тела и производят различные реконструктивные операции (удаление поврежденного хрусталика, наложение швов на поврежденную радужку и ресничное тело и др.). При наличии сложных колотых проникающих ранений с целью профилактики осложнений производят парацентез роговицы, промывают переднюю камеру глаза антибиотиками и вводят аутосыворотку. На рану роговицы и склеры накладывают частые швы (через 1 мм) для создания ее полной герметичности, парабульбарно вводят антибиотики широкого спектра действия и накладывают монокулярную повязку. Наряду с этим проводят экстренную специфическую профилактику столбняка. 

Ковалевский Е.И. 

ПРОСТЫЕ И СЛОЖНЫЕ ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГЛАЗ

Наталья

16 Июня в 9:21

Простые проникающие ранения глаз (рис. 124) встречаются примерно в 20% случаев. В зависимости от локализации их следует делить в основном на роговичные и склеральные. Роговичные ранения, локализующиеся в центральной или носовой части (оптические зоны), всегда сопровождаются значительным снижением остроты зрения. 

 
Рис. 124. Простое проникающее ранение роговицы. 

 
Рис. 125 Сложное проникающее ранение роговицы и склеры с выпадением радужки 

Важным диагностическим признаком ранения является состояние передней камеры глаза: при ранении роговицы она, как правило, даже при сопоставленных адаптированных краях мелкая, а при ранениях склеры — чрезмерно глубокая. Косвенным признаком возможного ранения является ранение соответствующего участка век и конъюнктивы глазного яблока, а прямым — повреждение только капсулы.  Сложные проникающие ранения глаз (роговицы и склеры, рис. 125) встречаются примерно в 70% случаев. Они почти всегда сопровождаются более или менее выраженным нарушением зрительных функций. 

При обнаружении раневого канала в нем нередко выявляют ущемленные внутренние структуры глаза. Чаще выпадают в рану сосудистая оболочка (радужка, ресничное тело, собственно сосудистая оболочка), а также сетчатка и стекловидное тело, изредка — хрусталик. Однако при ранениях небольших размеров (колотые) оболочки глаза в рану не выпадают, они сохраняют свою прежнюю локализацию, но оказываются поврежденными. Наиболее часто при проникающих ранениях роговицы повреждается хрусталик н развивается катаракта, а при ранениях склеры могут быть повреждены почти все внутренние оболочки и структуры глазного яблока. Повреждения внутреннего содержимого глаза могут быть выявлены не сразу, а спустя несколько дней, например, когда рассосутся гифемы в передней камере, а хрусталик окажется мутным. 

Диагностика инородных тел возможна при помощи биомикроскопии и офтальмоскопии. Но при внедрении инородных тел в зоне радужно-роговичного угла и ресничного тела, а также при наличии гемофтальма их обнаружение возможно лишь с применением гонио- и циклоскопии, а также эхографии, рентгенографии и магнитных проб. 

У детей в возрасте до 3 лет (ввиду беспокойного поведения) локализацию инородного тела определяют с помощью рентгенографии, как правило, под общей анестезией. 

Инфицирование глаза вызывает воспалительные изменения спустя 1—2 дня после ранения. В тканях глаза появляются гнойные фокусы в виде гипопиона (гной в передней камере), эндофтальмита (гной в стекловидном теле) и других признаков гнойного иридоциклита, хориоидита или панофтальмита (панувеит). Причем это гнойное воспаление возникает нередко на фоне местной или общей антибиотикотерапин, к которой нечувствительны проникшие в глаз возбудители инфекции. 

Осложненные проникающие ранения глаз. К ним относятся гнойный иридоциклит, эндофтальмит, панофтальмит, негнойное воспаление и др. 

Ковалевский Е.И. 

РАНЕНИЯ ГЛАЗ

Ранения глазного яблока могут быть непроникающими и проникающими. Наиболее тяжелыми как по течению, так и по исходам являются проникающие и сквозные (с входным и выходным отверстиями) ранения глаза. Любые ранения являются тяжелыми повреждениями. Опасность проникающего ранения обусловлена прежде всего тем, что оно почти всегда является инфицированным, а следовательно, возможен сопутствующий инфекционный процесс. 

Кроме того, большое значение имеют физико-химические свойства ранящих предметов, так как они могут вступать в химические реакции с тканями глаза, распадаться, перерождаться и таким образом вызывать вторичные, подчас необратимые процессы. Наконец, решающим фактором является массивность и локализация ранения. Не вызывает сомнения, что ранение области центральной ямки макулы и зрительного нерва может окончиться необратимой слепотой, а повреждение ресничного тела и хрусталика — тяжелым иридоциклитом, катарактой и резким снижением зрения. 

Для постановки диагноза, оценки степени тяжести, выбора методики хирургической обработки и последующего лечения, а также прогнозирования развития процесса необходимо пользоваться клинической классификацией проникающих ранений глаза (особенно в педиатрической практике). Для четкой диагностики целесообразна градация проникающих ранений глаза по массивности поражения, наличию или отсутствию инородного тела и его характера, а также инфицированности. Кроме того, как выбор лечения, так и ожидаемый исход зависят от локализации процесса. 

В связи с этим предлагается делить проникающие ранения на простые, при которых повреждена только наружная фиброзная оболочка, и сложные, сопровождающиеся повреждением внутренних структур глаза (сосудистая оболочка, сетчатка, хрусталик, стекловидное тело, зрительный нерв); при этом необходимо добавлять: с внедрением или без внедрения инородного тела (Е. И. Ковалевский). Различают инородные тела металлические (рис. 121) (магнитные и немагнитные) и неметаллические (стекло, дерево, пластмассы и т.п.). Кроме того, выделяют осложненные проникающие ранения, которые включают негнойный и гнойный иридоциклит (панофтальмит), симпатическую офтальмию и металлозы. По локализации ранения подразделяют на роговичные (кбрнеальные), кррнеолимбальные, лимбальные, лимбосклеральные, корнеосклеральные в оптической и неоптической зоне и склеральные. 

 
Рис 121. Рентгеновский снимок. Металлическое инородное тело в глазу 

 
Рис. 122 Протезы-индикаторы Комберга — Балтина (а) и схемы-измерители к ним (б). 

 
Рис. 123 Фронтальный (а) и сагиттальный (б) рентгеновские снимки с протезом-индикатором Комберга — Балтина 

Диагностика ранения предполагает обязательную проверку остроты и поля зрения (контрольным способом), осмотр области глаза и глазного яблока, обнаружение раневого канала, оценку состояния внутренних структур глаза и внутриглазного давления (осторожно пальпаторно), а также рентгенографию области глазниц во фронтальной и сагиттальной проекциях. При обнаружении инородного тела на обзорном снимке сразу делают снимок по Комбергу — Бал-тину для уточнения локализации инородного тела (рис. 122, 123). 

При подозрении на наличие неметаллического инородного тела в переднем отрезке глаза производят так называемый бескостный снимок по Фогту. Возможны также магнитные пробы. Всегда необходимо исследование флоры конъюнктивального мешка на чувствительность к антибиотикам. Диагноз проникающего ранения глаза может быть сформулирован, например, следующим образом: ранение правого глаза проникающее, роговичное, «оптическое», сложное, с неметаллическим инородным телом. Если ранение непроникающее, то диагноз может быть таким: ранение левого глаза непроникающее, лимбальное, с металлическим магнитным инородным телом. 

Ковалевский Е.И. 

КОНТУЗИИ ГЛАЗ: РАЗРЫВЫ И КОНТУЗИИ СКЛЕПЫ И СЕТЧАТКИ

Разрыв склепы

Разрыв склепы при тупой травме бывает субконъюнктивальным или открытым, проявляется гипотонией глаза, наличием раны и предлежанием к ней или выпячиванием темной ткани (сосудистая оболочка). Кроме того, может быть глубокой передняя камера. Разрыв склеры с выпадением и повреждением внутренних структур глаза сопровождается резким снижением зрительных функций и требует немедленного хирургического вмешательства. 

Разрывы сосудистой оболочки вследствие контузии глаза имеют различную форму, величину и локализацию. В зависимости от этого могут снижаться острота зрения и появляться скотомы в поле зрения. Разрывы сосудистой оболочки в течение первой недели после травмы могут быть невидимыми, так как они почти всегда сопровождаются обширными субретинальными кровоизлияниями, которые прикрывают место повреждения. 

При офтальмоскопии отмечаются щелеподобные, лентовидные, дугообразные полосы белого цвета, обычно концентрично расположенные вокруг зрительного нерва, с четкими краями и скоплением на этих краях глыбок .пигмента. Сетчатка соответственно области разрыва бывает несколько отечна и слегка проминирует. Сосуды сетчатки пересекают область разрыва, не прерываясь. 

Лечение направлено на рассасывание гематом и отека окружающих тканей с помощью ранее перечисленных лекарственных препаратов. 

Контузии сетчатки

Контузии сетчатки являются постоянным спутником тупых травм глаза, они бывают при проникающих и непроникающих повреждениях глаза. Офтальмологическому исследованию доступны самые незначительные их проявления. Контузии сетчатки характеризуются помутнениями, появлением серовато- и молочно-белых участков. Сосуды сетчатки в этих местах приобретают малоотчетливые контуры и как бы теряются в измененной ткани. Если помутнения сосредоточены в области желтого пятна сетчатки (бывает часто), то они имеют вид сероватой радиарной исчерченности; обычно при этом не определяются рефлексы в области желтого пятна и центральной ямки сетчатки. 

Наблюдается выраженное перераспределение пигмента. Контузии сетчатки сопровождаются центральными и пара-центральными, относительными или абсолютными скотомами, сужением границ поля зрения на белый и другие цвета, понижением темновой адаптации, а иногда и резким снижением остроты зрения. Помутнения, возникающие непосредственно после травмы и в ближайшие дни после нее (так называемые берлиновские помутнения), исчезают или же оставляют после себя нежное разрежение пигмента. Пурчеровские помутнения (ангиопатия сетчатки) возникают в более поздние сроки после тяжелых компрессионных травм головы и грудной клетки, занимают обширные площади и, как правило, долго не исчезают. В зависимости от их локализации возникают различные более или менее выраженные расстройства зрения. 

Одним из наиболее тяжелых последствий сотрясений сетчатки является поражение желтого пятна (макулы). Вначале пятно и его центральная ямка на фоне окружающего отека кажутся более красными, чем в норме на здоровом глазу, исчезает четкий локальный рефлекс. Затем начинается образование белесовато-желтоватых точечных очагов, перемежающихся с темными глыбками пигмента — дистрофия. Постепенно эти очаги увеличиваются, что сопровождается резким падением остроты зрения. В некоторых случаях дистрофия может быть кистовидной. Кисты могут сливаться, лопаться и рубцеваться, что способствует еще большему снижению остроты зрения, а иногда возможности появления отслойки сетчатки. 

Лечение контузий сетчатки состоит в основном в назначении анестетиков (5 % раствор лидокаина, новокаин), нейротрофических средств: витаминов Е, группы В, ретинола, аскорбиновой кислоты и др., а также цистеина, дибазола, гипогидратационной терапии (40 % раствор глюкозы внутривенно, 25 % раствор магния сульфата внутримышечно) . 

Разрыв и отслойка сетчатк

Разрыв и отслойка сетчатки возникают у детей в среднем в 2%, а у взрослых в 10% случаев всех тупых травм органа зрения. Они могут проявиться сразу после травмы или в более поздние сроки. Первые возникают вследствие сильного удара, а вторые — как результат пролиферирующего ретинита, в основном вследствие кровоизлияний и рубцевания в местах, соответствующих разрывам склеры. Отслойка сетчатки характеризуется определенными симптомами (см. главу «Патология сетчатки»). Место разрыва сетчатки красного цвета и имеет разнообразные отчетливые контуры. 
Границы отслойки и локализации поддаются объективному определению с помощью специальных офтальмоскопических методик. Особенно опасны разрывы в области пятна и ямки, сетчатки, так как при этом резко и почти необратимо снижается острота зрения. 

Отрыв и разрыв зрительного нерва при тупой травме глаз встречаются в среднем в 0,2% случаев и сопровождаются мгновенной полной слепотой. Если зрительный нерв разрывается до места прохождения в нем сосудов (центральная артерия и вена сетчатки), то на глазном дне в первое время нет выраженных изменений. Если разрыв .произошел в области решетчатой пластинки на расстоянии 1—2 см кзади от нее, то на глазном дне появляются массивные кровоизлияния, особенно в области диска зрительного нерва. Вследствие разрыва возникает атрофия зрительного нерва в области диска, при отрыве — замещение области диска соединительной тканью. И те и другие изменения необратимы. 

Необходимо отметить, что для определения тяжести (степени) контузии не обязательно наличие всех или большей части перечисленных симптомов. 

Нередко передний отдел глаза и его вспомогательный аппарат не повреждены, но имеются вывих хрусталика, или гемофтальм, либо их может не быть, а при проверке зрения обнаруживается только светоощущение или полная слепота. Такие грозные симптомы возможны лишь при разрывах макулы в центральных зонах и зрительного нерва. Поэтому ни один случай тупой травмы глаза и области головы не должен оставаться без тщательного офтальмологического обследования. У пострадавшего после ушиба или падения человека каждый медицинский работник обязан в первую очередь проверить остроту зрения. Не только дети, но и взрослые не всегда могут заметить и установить точную дату снижения или исчезновения предметного зрения в глазу. 

Дети редко указывают на понижение остроты зрения в каком-либо одном глазу, в ряде случаев они просто безразличны к этому и их больше беспокоит боль или двоение. Следует всегда помнить, что при кажущихся легких тупых травмах могут возникнуть заметные сдвиги в гемодинамике и функциях органа зрения. При травмах средней тяжести и тяжелых эти нарушения бывают значительны и длительны, а подчас и необратимы, что резко отражается на состоянии остроты и поля зрения, а также других функциях глаза. 

Тупые травмы вспомогательного аппарата глаза включают повреждения век, слезных органов, конъюнктивы, глазодвигательных мышц и глазницы. Они так же, как и травмы глазного яблока, сопровождаются эрозиями, кровоизлияниями, надрывами, разрывами, отрывами и т. д. 

Все тупые травмы мягких тканей, окружающих глазное яблоко в переднем его отделе, хорошо видны. Легко устанавливается изменение функций каждого вспомогательного органа (опущение верхнего века, закрытие глазной щели, травматический лагофтальм, слезотечение, ограничение подвижности глазного яблока и т. д.). 

Изменения вспомогательного аппарата глаза, расположенного в заднем его отделе (в орбите), проявляются экзофтальмом вследствие кровоизлияния и отека в ретробульбарном пространстве, а также энофтальмом в результате повреждения и репозиции стенок глазницы. Вне зависимости от состояния защитного (вспомогательного) аппарата глаза после тупой травмы всегда показана рентгенография области глазницы во фронтальной и сагиттальной проекциях для исключения или подтверждения повреждения костей или внедрения инородного тела. При этом необходимо иметь в виду, что анамнестические данные со слов детей об обстоятельствах и видах (причинах) повреждений всегда сомнительны. 

Первая врачебная помощь и дальнейшее лечение тупых травм окологлазных тканей направлены на остановку кровотечения (холод, викасол, кальция хлорид), укрепление стенок сосудов (аскорутин), рассасывание гематом и ликвидацию отека тканей. Иногда необходимы хирургические вмешательства. При нарушении целостности тканей во избежание вторичной инфекции показаны антибиотики и сульфаниламидные препараты (парентерально и местно). Кроме того, не следует забывать, что при тупой травме глаза с повреждением наружных тканей (эрозия и др.) необходимо ввести столбнячный анатоксин (0,5 мл). Невакцинированным ранее детям, а также вакцинированным и ревакцинированным более 2 лет назад — дополнительно противостолбнячную сыворотку (3000 АЕ по Безредке). 

Ковалевский Е.И. 

КОНТУЗИИ ГЛАЗ: КАТАРАКТА, ВЫВИХ И ПОДВЫВИХ ХРУСТАЛИКА

Катаракта

Катаракта (помутнение хрусталика) — нередкий признак травмы. Ее можно определить как при боковом освещении, так и в проходящем свете. Катаракта может появляться как непосредственно после травмы, так и спустя несколько дней, а иногда и через более длительный отрезок времени после кажущегося клинического выздоровления и выписки пациента из стационара. Примерно у 1/5 больных наблюдается прогрессирование катаракты (это в основном характерно для детей старшего возраста и взрослых). Помутнение хрусталика всегда ведет к более или менее выраженному снижению зрительных функций. 

Первая помощь и последующее лечение помутнений хрусталика состоят в назначении калия йодида, витафакола, витайодурола, лекозима, цистеина, тканевых препаратов и др. Рассасывание помутнений хрусталика проявляется в повышении остроты зрения, однако оно происходит довольно редко. 

Подвывих хрусталика

Подвывих хрусталика сравнительно часто встречается при контузиях и его можно установить по углублению и неравномерности передней камеры, выраженному дрожанию радужки (иридодонез), неправильной форме зрачка, выявлению края хрусталика в проходящем свете и при биомикроскопии, изменению клинической рефракции, понижению остроты зрения, а также монокулярному двоению (при выключении здорового глаза). Для диагностики подвывиха большей частью достаточно обнаружения одного—двух характерных признаков. 

В детской практике случаи подвывиха хрусталика при контузиях встречаются примерно в 3 раза реже, чем у взрослых (соответственно в 6 и 18 % случаев), что зависит от большей эластичности у детей ресничного пояска. Часто наблюдаемые у детей в первые дни после тупой травмы иридодонез и другие симптомы бывают следствием не столько истинного подвывиха (разрыв ресничного пояска), сколько дислокации (смещения) хрусталика из-за растяжения цилио-хрусталиковых связок. Подтверждением тому служит нередкое исчезновение всех симптомов подвывиха через различные сроки. 

Лечение истинного стабильного подвывиха хрусталика показано в тех случаях, когда он сопровождается резким, не поддающимся очковой коррекции снижением остроты зрения или стойким повышением внутриглазного давления. Операция заключается в экстракции подвывихнутого хрусталика. 

Вывих хрусталика

Вывих хрусталика при тупой травме глаза обнаруживается по углублению передней камеры, иридодонезу, иридодиализу (рис. 120), видимому перемещению хрусталика в стекловидном теле, нахождению его в передней камере, грыже стекловидного тела, цилиарной болезненностью, перикорнеальной или застойной инъекции, появлению высокой дальнозоркости (если не было близорукости) со снижением остроты зрения вдаль и вблизи, отсутствием аккомодации. 

 
Рис. 120. Иридодиализ. 

Вывих хрусталика у детей бывает почти в 10 раз реже, чем у взрослых и особенно у пожилых (приблизительно в 2,5 % случаев). Он чреват ранним или поздним возникновением вторичной гипертензии и глаукомы, а также иридоциклитов с гипертензионным синдромом либо с гипотонией. Необходимы постоянный контроль за величиной внутриглазного давления и соответствующие активные меры. Подвывих и вывих хрусталика нередко сопровождается его помутнением вследствие нарушения питания. 

Первая врачебная помощь зависит от состояния офтальмотонуса. 

Лечение проводят по показаниям; оперативное лечение заключается в интракапсулярном удалении хрусталика. 

Ковалевский Е.И. 

КОНТУЗИИ ГЛАЗ: КРОВОИЗЛИЯНИЕ

Кровоизлияния в оболочки и прозрачные структуры глаза — одни из частых нарушений, которые возникают вследствие тупой травмы примерно в 80 % случаев. Кровоизлияния обычно появляются в передней камере глаза (60 % случаев). В первые часы после травмы кровь в передней камере находится во взвешенном состоянии. Выраженное кровоизлияние видно при обычном осмотре. Спустя несколько часов после травмы кровь, как правило, оседает на дно передней камеры и представляет собой гомогенную красную жидкость с ровным горизонтальным уровнем — гифему (рис. 118). 

 
Рис. 118 Тупая травма. Гифема. 

 
Рис. 119. Частичный гемофтальм. 

В случае диффузного размещения крови в передней камере или когда уровень гифемы закрывает область зрачка, зрение резко снижается. У детей гифемы быстро рассасываются (гифема диаметром 2—3 мм исчезает в течение 2—3 дней), чего не происходит у взрослых и особенно у пожилых людей. Причиной гифемы чаще всего бывает разрыв тканей в области радужно-роговичного угла или зрачкового края радужки. Нередко наблюдаются повторные кровоизлияния в переднюю камеру глаза (чаще у детей) в тех случаях, когда врач при первичном осмотре инсталлирует средства, расширяющие зрачок, особенно 1 % раствор атропина сульфата. Об этом необходимо помнить и при оказании первой помощи никогда не пользоваться атропином. 

Кровоизлияние в стекловидное тело называется гемофтальмом (рис. 119). Гемофтальм возникает при разрывах в области ресничного тела и собственно сосудистой оболочки. В таких случаях за хрусталиком видно гомогенное бурое или красное диффузное или ограниченное подвижное образование. В проходящем свете видны темные пятна. Если гемофтальм тотальный, то рефлекса с глазного дна нет. При частичном гемофтальме в свободных от крови зонах определяется рефлекс и могут быть видны детали глазного дна. Тотальный гемофтальм приводит к почти полной слепоте, а частичный — к значительному снижению зрения и наличию темных подвижных пятен перед глазами. 

Характерная особенность гемофтальма у детей, особенно дошкольного возраста, заключается в том, что под влиянием энергичного лечения он подвергается частичному, а иногда и полному рассасыванию. Нерассосавшаяся кровь (остаточный гемофтальм) организуется и вследствие Рубцовых пролиферативных изменений в стекловидном теле может привести к отслойке сетчатки, субатрофии и атрофии глазного яблока. Гемофтальм — очень тяжелое проявление травмы глаза и поэтому является чаще признаком контузии III степени тяжести. Он требует немедленных и активных лечебных мероприятий. 

Кровоизлияния в сетчатку бывают сравнительно частым следствием тупых травм глаза. Возможна как центральная (макулярная, парамакулярная и околодисковая), так и периферическая их локализация. По глубине залегания они делятся на преретинальные, ретинальные и субретинальные. Косвенным признаком ретинальных геморрагии является ухудшение зрительных функций (остроты и поля зрения) вплоть до светоощущения. 
Исходы кровоизлияний у детей более благоприятны, чем у взрослых, так как кровоизлияния у детей сравнительно быстро рассасываются и не вызывают необратимых дистрофических и атрофических внутренних процессов. 

Первая врачебная помощь и лечение при любых по величине и локализации кровоизлияний в структуры глаза должны быть немедленными и комплексными. Сразу после травмы показаны покой, наложение асептической повязки, холод на область глаза_(на 2—3 ч), внутри-мышечные инъекции викасола (витамина К) в дозах, соответствующих возрасту, прием 10% раствора хлорида кальция и аскорутина внутрь. С первых дней осуществляют меры, направленные на рассасывание излившейся крови: инъекции глюкозы (внутривенно), лидазы, протеолитических ферментов (внутримышечно), фибринолизина, лекозима, папаина (субконъюнктивально и введение с помощью электрофореза), гидрохлорида этилморфина, инсталляции йодида калия и других средств. Внутрь дают витамины группы В, аскорбиновую кислоту, рутин. 

Ковалевский Е.И. 

ТУПЫЕ ТРАВМЫ (КОНТУЗИИ) ГЛАз

Тупые травмы глазного яблока могут быть нанесены самыми разнообразными предметами. Контузии целесообразно делить на 3 степени тяжести: I — легкая, II — средняя, III — тяжелая. В основу определения степени тяжести положены морфофункциональные изменения глаза и их обратимость (табл. 20). 

Таблица 20. Основные критерии тяжести тупых травм (контузий) глаз [по Е. И. Ковалевскому и В. В. Мишустину] 
 

На долю тупых травм (исключая микротравмы) I степени приходится до 50 %, II — 45 %, III — 5 % случаев. 

Отдельным нарушениям глаз свойственны определенные признаки. 

Эрозия окружающих глаз тканей и роговицы является наиболее частым (приблизительно 60 % случаев) признаком тупой травмы глаза. При эрозии затрагивается преимущественно эпидермис кожи или эпителий роговицы. В связи с этим всегда возможны инфицирование и воспаление. В зависимости от размеров и локализации эрозии роговицы резко снижается зрение и возникает боль в глазу, так как повреждаются чувствительные нервные окончания. 

Эрозия характеризуется некоторой тусклостью (шероховатостью) роговицы, потерей ее зеркальности. При инстилляции красящего раствора (1 % раствор флюоресцеина натрия, 1— 2 % растворы колларгола, 1 % раствор метиленового синего и др.) с последующим промыванием конъюнктивального мешка изотоническим раствором хлорида натрия или какими-либо антисептиками на роговице в месте эрозии остается ярко-зеленое или синее пятно. 

Поверхностные эрозии эпителизируются в течение первых суток после травмы, на их месте не остается помутнений, зрение полностью восстанавливается. Более глубокие эрозии эпителизируются в течение нескольких дней — недели, после них чаще остаются помутнения. В случае присоединения инфекции спустя 2—3 дня после травмы в области поврежденной части роговицы появляются инфильтрация, отек и нередко гнойное отделяемое, возникает посттравматический кератит, возможна язва роговицы. Течение этого процесса может быть тяжелым и длительным, в него вовлекается иногда сосудистая оболочка и развивается кератоирит. В исходе кератита, язвы возникают помутнения роговицы и стойкое снижение зрения. 

Первая помощь и дальнейшее лечение эрозии срочные и заключаются в частых (через каждые 5—10 мин в течение дня) инсталляциях 15—30 % раствора димексида, 5 % раствора новокаина для снятия болевого синдрома, растворов антисептиков, антибиотиков (натриевая соль оксациллина или метициллина, левомицетин и др.), сульфаниламидных препаратов (сульфацил-натрия, сульфапиридазин), комплекса витаминов, хинина (1 %), дибазола (0,1—1,0 %), амидопирина (2 %); закладывании витаминизированных антибактериальных мазей. Через 2—3 дня добавляют инстилляции 1—2 % раствора гидрохлорида этилморфина, 2—3 % раствора йодида калия, лидазы (лекозим, коллализин) и других рассасывающих средств. 

Ковалевский Е.И. 

ПОВРЕЖДЕНИЯ (ТРАВМЫ) ГЛАЗ

Травмы глаз в структуре патологии органа зрения составляют более 10 %. Травмы включают в себя проникающие и непроникающие ранения, тупые повреждения, термические и химические ожоги и отморожения. Большинство повреждений глаз (до 90 %) носит характер микротравм и тупых травм. Проникающие ранения составляют не более 2 %, а ожоги — около 8 % всех случаев. 

Значительный вклад в разработку мер профилактики, организации помощи, определения степени тяжести и способов лечения повреждений глаз в нашей стране внесли Р. А. Гундорова, Н. А. Пучковская, В. В. Волков, Е. И. Ковалевский, Г. А. Петропавловская, А. В. Хватова и др. В связи с этим существенно улучшились исходы этой тяжелой патологии. 

Определение вида и тяжести повреждения глаз предполагает обязательное выяснение свойств повреждающего предмета (размеры, состав, температура, концентрация и др.), а также времени и обстоятельств травмы. 

В зависимости от свойств травмирующего агента повреждения подразделяют на физические, химические, лучевые и комбинированные. Степень (тяжесть) процесса определяется глубиной и площадью повреждения. Следует различать повреждения глаз промышленные, сельскохозяйственные, бытовые (чаще у детей), боевые и смешанные. 

Постановка диагноза и осуществление эффективного лечения возможны только после проведения тщательного офтальмологического, а также оториноларингологического, неврологического (частые случаи сотрясения мозга) и рентгенологического обследования с учетом анамнеза. 

Ковалевский Е.И. 

БЛИЗОРУКОСТЬ

Близорукость (myopia) характеризуется как один из вариантов преломляющей способности (клинической рефракции) глаза, который сопровождается понижением зрения вдаль вследствие несоответствия положения заднего главного фокуса по отношению к центральной зоне сетчатки (см. рис. 49 и др.). Под влиянием адекватной коррекции с помощью очков близорукость переводят в состояние эмметропии и пациент видит хорошо не только вблизи, но и вдаль. 

Близорукость бывает врожденной (наследственный, внутриутробный генез), с возрастом она прогрессирует и может носить злокачественный характер. 

Приобретенная близорукость является разновидностью клинической рефракции; как правило, с возрастом (до окончания роста глаза, т. е. до 10—12 лет) она может увеличиваться незначительно и не сопровождаться заметными морфологическими изменениями глаз. Этот процесс рефрактогенеза развивается как биологический вариант. Однако при определенных условиях динамика как врожденной, так и приобретенной близорукой рефракции приобретает патологический характер — развивается так называемая прогрессирующая близорукость. 

Эта близорукость прогрессирует у подавляющего большинства детей в ранние школьные годы, и ее называют «школьной», хотя это не совсем правильно, так как не всегда «школьная» близорукость прогрессирует, а прогрессирующая близорукость не всегда начинается в школьные годы; она может быть и «дошкольной», и «студенческой», и «профессиональной» и др. 

Ковалевский Е.И. 

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ БЛИЗОРУКОСТЬ

Прогрессирующая близорукость — любой вид близорукости, характеризующейся ухудшением зрения вдаль. Существуют данные о том, что истинной близорукости предшествует так называемая ложная (псевдо-) близорукость. Это состояние, при котором наблюдается более или менее быстрое и выраженное падение остроты зрения вдаль вследствие спазма, или напряжения, аккомодации. Однако после снятия спазма с помощью циклоплегических средств (атропин, скополамин, гоматропин) зрение вновь восстанавливается до нормального, а при рефрактометрии выявляется или эмметропия, или даже дальнозоркость. 

Всегда следует дифференцировать истинную близорукость от ложной (табл. 8). 

Таблица 8. Дифференциальная диагностика ложной и истинной близорукости 
 

В последние десятилетия близорукость, или миопия, чаще стала развиваться и у дошкольников, у которых в процессе воспитания была большая зрительная нагрузка в сочетании с малоподвижным образом жизни, несовершенством  питания и ослаблением организма вследствие частых болезней (тонзиллиты, кариес зубов, ревматизм и др.). Среди учащихся 1—2-х классов близорукость встречается у 3—6%, 3—4-х классов — у 6%, 7—8-х классов — у 16% и в 9—10-х — более чем у 20%. Выраженная (высокая, далекозашедшая) близорукость дает свыше 30% слабовидения и слепоты от всех глазных заболеваний, она является преградой к выбору многих профессий. 

Социальные, гигиенические и географические аспекты этой важной проблемы, значение повышенных зрительных нагрузок и многие другие факторы известны и изучаются с давних пор. 

В каждой стране, каждом городе и сельской местности, каждом доме и семье существуют и некоторые «свои» причины прогрессирующей близорукости. Так, в Японии, занимающей ведущее место по распространенности близорукости, основное значение придается традиционно однообразной пище и широко распространенному искусственному освещению учебных заведений. Увеличение частоты близорукости идет с юга на север, что обусловлено и уровнем инсоляции, и особенностями пищевого рациона. В городах людей, страдающих близорукостью, больше, чем на селе; в специализированных школах их больше, нежели в общеобразовательных; у физически инфантильных детей близорукость встречается чаще, чем у занимающихся физической культурой и спортом, особенно плаванием. Устранение факторов, неблагоприятных для функционирования глаз, как показывает опыт многих крупных городов, уменьшает не только прогрессирование, но и появление близорукости. 

Эти данные свидетельствуют о том, что наследственные факторы, определяющие возникновение и прогрессирование близорукости, не являются фатальными. Нельзя игнорировать влияние среды и этим ойравдывать свое бездействие. 

В механизме развития близорукости, возникающей в период детства, выделяют три основных звена: 1) зрительная работа на близком расстоянии (ослабленная аккомодация); 2) отягощенная наследственность; 3) ослабление склеры — нарушение трофики (внутриглазного давления). 

Следовательно, по преобладанию тех или иных причин развития близорукость можно условно подразделить на аккомодативную, наследственную и склеральную. 

Прогрессирование каждой из этих форм близорукости постепенно ведет к необратимым морфологическим изменениям глаз и выраженному снижению остроты зрения, которое нередко мало или совсем не улучшается под влиянием оптической коррекции. 

Ковалевский Е.И. 

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ БЛИЗОРУКОСТЬ - ПРИЧИНЫ

Основной причиной этого является значительное удлинение оси глаза: вместо 22—23 мм она достигает 30—32 мм и более, что определяется с помощью эхоофтальмографа. Если близорукость прогрессирует в течение года менее чем на 1,0 дптр, то ее условно считают доброкачественной, а если увеличение составляет 1,0 дптр и более — злокачественной. Однако дело не только в прогрессировании, но и в величине и изменениях во внутриглазных структурах (стекловидное тело, хориоидея, сетчатка, зрительный нерв). 

Большое растяжение глаз при близорукости приводит к тому, что глазная щель оказывается расширенной и создается вид некоторого пучеглазия. 

Склера истончается, особенно в области прикрепления латеральных мышц и около края роговицы. Это можно определить невооруженным глазом по синеватому оттенку роговицы вследствие просвечивания сосудистой оболочки, а иногда и по наличию передних стафилом склеры. Растягивается и истончается также роговица. Углубляется передняя камера глаза. Могут возникать слабый иридодонез (дрожание радужки), деструкция, или разжижение, стекловидного тела. В зависимости от генеза и величины близорукости возникают изменения глазисто дна (рис. 59). Следует различать следующие изменения: а) околодисковые световые дуговые рефлексы; б) миопические конусы; в) истинные стафиломы; г) изменения области пятна сетчатки; д) кистевидные дегенерации сетчатки (ретиношизис); е) отслойку сетчатки. 

 
Рис. 59. Перипапиллярная атрофия собственно сосудистой оболочки при высокой близорукости 

Миопические конусы большей частью возникают в результате растяжения склеры и атрофии слоя пигментного эпителия вблизи диска. 

Стафиломы, или истинные выпячивания заднего отдела склеры, обычно бывают признаком весьма высокой величины близорукости. 

Наиболее грозные изменения дегенеративного и атрофического характера при высокой близорукости происходят в области пятна сетчатки. В результате растяжения заднего отрезка глазного яблока в нем образуются трещины сосудистой оболочки в виде желтоватых или беловатых полосок, а затем появляются белые полиморфные, часто сливающиеся очаги с разбросанными глыбками и скоплениями пигмента (рис. 60, 61). 

 
Рис. 60. Мистический конус. Дистрофические изменения сетчатки 

 
Рис 61. Дистрофия пятна сетчатки, пятно Фукса 

При развитии патологических изменений в области пятна сетчатки у больных отмечаются метаморфопсии (искажение формы и размеров видимых предметов), ослабление зрения, приводящее в конце концов к сильному снижению, а иногда к почти полной потере центрального зрения. 

Прогрессирующая близорукость сопровождается патологическими изменениями и на крайней периферии глазного дна в виде кистевидной дегенерации сетчатки, а затем множественных мелких ее дефектов щелевидной, овальной или круглой формы. Изменения в стекловидном теле обусловливают дополнительные возможности для возникновения отслойки сетчатки. 

Высокая близорукость может изредка обнаруживаться у новорожденных. Такая близорукость является или наследственной, или врожденной. Последняя развивается в результате заболеваний или недоразвития в антенатальном периоде и чаще встречается у детей, перенесших легкую форму ретролентальной фиброплазии. Обычно эта близорукость плохо поддается оптической коррекции. 

Для оценки тяжести миопического процесса целесообразно пользоваться классификацией (табл. 9), в основу которой положены критерии, разработанные в Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца (Э. С. Аветисов) и лингвистически и количественно-морфологически уточненные кафедрой детской офтальмологии РГМУ (Е. И. Ковалевский). 

Ковалевский Е.И. 

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ БЛИЗОРУКОСТЬ - ПРОФИЛАКТИКА

Наталья

14 Июня в 9:08

Для предотвращения прогрессирующей близорукости необходимо следующее: 
1) предупреждение развития близорукости среди подрастающего поколения (первичная профилактика); 
2) задержка прогрессирования уже возникшей близорукости (вторичная профилактика). 

Таблица 9. Клиническая классификация близорукости [по Ковалевскому Е. И.] 

На основе данной классификации диагноз может быть сформулирован с учетом выявленных изменений со стороны каждого из глаз, например, следующим образом: близорукость обоих глаз средняя, изометропическая, быстро прогрессирующая, склеральная, развитая, второй степени. При наличии у ребенка такого диагноза для профилактики дальнейшего прегрессирования близорукости показана операция — одномоментная двусторонняя склеропластика. Врач общей практики (семейиый врач) может ограничиться таким, например, диагнозом, как «близорукость правого глаза средняя, левого глаза — высокая». 

Большинство мероприятий индивидуальной профилактики близорукости или ее прогрессирования должно быть направлено на улучшение режима и условий занятий и отдыха детей. Только правильное распределение занятий и отдыха в течение дня в соответствующих норме санитарно-гигиенических условиях, отведение достаточного времени для прогулок и занятий спортом, нормального сна создают оптимальные условия для работы органа зрения детей, благотворно влияют на организм и являются мерами профилактики близорукости. 

Профилактика близорукости или ее прогрессирования должна начинаться с выяснения наследственности и определения клинической рефракции у детей до года, но не позже l 1/2 лет жизни. Необходимо дифференцированное отношение к воспитанию ребенка с учетом состояния его наследственности и рефракции. Для этого следует разделить детей на две группы: 1) дети с отягощенной по близорукости наследственностью вне зависимости от выявленной величины и вида рефракции; с врожденной близорукостью; с эмметропией; 2) дети с дальнозоркой рефракцией без отягощенной по близорукости наследственности. Это «группы профилактики» («риска»). Списки этих групп офтальмологи ежегодно в июле — августе должны передавать в детские сады и школы.

Дети первой группы — должны воспитываться со значительным ограничением зрительной работы, но с увеличением нагрузки на слуховой орган и физических упражнений в условиях пребывания на свежем воздухе и в помещениях с преимущественно естественной освещенностью. 

Дети второй группы могут воспитываться и заниматься зрительной и физической работой в соответствующих норме санитарно-гигиенических условиях без каких-либо специальных ограничений и рекомендаций. 

Очень важно, начиная с раннего дошкольного возраста, выработать у детей правильный «рефлекс чтения» (игрушки, картинки, буквы должны быть не ближе 30 см от глаз). В противном случае неосознанно развивается рефлекс «склоненной головы», что способствует возникновению и близорукости, и сколиоза. Для выработки «рефлекса чтения» применяются различные приспособления. 

В связи с этим в дошкольных учреждениях целесообразно делить каждую возрастную группу детей на 2 подгруппы, а в школах формировать по такому же принципу подгруппы риска по близорукости во всех классах, начиная с первого; детей, составляющих «миопическую» группу, размещать ближе к окнам и в передней половине класса, а «гиперметропическую» — на задних рядах и ближе к стене. 

У всех детей необходимо ежегодно проверять остроту зрения, а при показаниях и клиническую рефракцию. 

Кроме того, следует следить за правильной посадкой детей во время рисования, лепки, чтения как дома, так и и детских садах и школах, а также правильностью освещения. Обучение правильной посадке школьников при чтении и письме должно с одинаковой настойчивостью проводиться как в дошкольных учреждениях, так и в школе, и дома. 

Большое внимание необходимо уделять детям с так называемыми спазмами (напряжением) аккомодации, при которых возникает ложная близорукость. «Разрешение» спазмов аккомодации осуществляется с помощью специальных упражнений в сочетании с закапыванием лекарственных препаратов (раствор сульфата атропина, мезатон и др.), а также рефлексотерапией. Благоприятные результаты достигаются у этой группы детей во время оздоровления в специализированных лагерях отдыха в период летних каникул. Организация работы этих лагерей отдыха входит в обязанности офтальмологов, педиатров, а также преподавателей школ. 

Ковалевский Е.И. 

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ БЛИЗОРУКОСТЬ - ЛЕЧЕНИЕ

Наталья

14 Июня в 9:10

Начинается с правильного определения величины и скорости прогрессирования близорукости, а также возраста детей. В первую очередь показана оптимальная коррекция близорукости с помощью очков или контактных линз. 

Очки должны быть удобными и соответствовать конфигурации и размерам лица. Они должны обеспечивать остроту зрения обоими глазами в пределах 0,9—1,0 и наличие устойчивого бинокулярного зрения. Пользоваться очками следует постоянно на улице, в кино, на занятиях физической культурой и в школе при рассматривании удаленных предметов. На время чтения, письма, рисования и игр с мелкими предметами на столе очки можно снимать. В случаях средней или высокой близорукости можно пользоваться бифокальными очками с таким расчетом, чтобы нижняя полусфера линзы была слабее верхней в среднем на 2,0-3,0 дптр. При мышкой близорукости и анизометропии (более 3,0 дптр) рекомендуется коррекция жесткими или мягкими контактными линзами. 

Важное значение имеют общеукрепляющий режим, занятия физкультурой (плавание, лыжи, коньки, быстрая ходьба, бег «трусцой»), пребывание на свежем воздухе. 

Следует применять препараты кальция и фосфора, обогащать диету витаминами. Необходимы лечение хроничесих заболеваний (тонзиллит, кариес зубов и др.), профилактика ожирения и активная терапия эндокринных нарушений, особенно в пре- и пубертатном возрасте, преимущественно у девочек. 

Следует установить правильное чередование занятий (труда) и отдыха (соответственно возрасту) и специальный режим для зрительной работы. Должны быть исключены чрезмерные физические усилия: резкие движения, прыжки, спортивные состязания и др. 

Создание специального режима зрительной работы заключается прежде всего в правильном пользовании очками, обеспечении хорошего освещения, удалении рассматриваемых при работе предметов на возможно большее расстояние от глаз, правильного соотношения между аккомодацией и конвергенцией. 

Больным с прогрессирующей слабой или средней близорукостью через каждые 15 мин зрительной работы следует делать 5-минутный отдых, а больным с высокой близорукостью через каждые 10 мин зрительной работы необходимо отдыхать не менее 10 мин. 

Лечение быстропрогрессирующей и выраженной близорукости является серьезной и часто трудной задачей. При развитии изменений в области пятна сетчатки, появлении рецидивирующих кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело следует прекратить зрительную работу, создать для глаз условия покоя, защитить их от резкого света и провести энергичное лечение. Рекомендуются как местное, так и общее лечение хлоридом кальция, цистеином, препаратами китайского лимонника, женьшеня, мезатоном, этилморфина гидрохлоридом (дионин), а также субконъюнктивальные инъекции кислорода, рефлексотерапия. Необходимо назначать рутин с аскорбиновой кислотой, рибофлавин, тиамин, витамин Е, интермедии, аденозинтрифосфорную кислоту, тауфон и др. 

При выявлении ослабленной аккомодации проводят специальные упражнения для ресничной мышцы, которые более эффективны при слабой близорукости. Для тренировки используют рассеивающие и собирательные линзы, что позволяет осуществлять «физиологический массаж» ресничной мышцы. 

Если коррекция с помощью очков или контактных линз, консервативные методы лечения, а также рефлексотерапия не обеспечивают приостановки или значительного уменьшения скорости прогрессирования процесса, то показано хирургическое лечение. Решение вопроса о сроке и методе операции принимается в зависимости от ряда факторов. Чем младше ребенок, чем быстрее ежегодное (в течение 2—3 лет) прогрессирование близорукости (более чем на 1,0 дптр в год), чем значительнее увеличивается сагиттальный размер глаза, тем больше показаний к укреплению капсулы глаза — склеропластике. 

 Методику склеропластики выбирают соответственно стадии близорукости, т. е. локализации и величине морфологических изменений. Нужно иметь в виду, что чем меньше близорукость, тем эффективнее склеропластика. Профилактика быстрого прогрессирования близорукости путем склеропластики эффективна почти в 90% случаев. После операции в течение 2—3 лет близорукость, как правило, увеличивается в пределах 1,0 дптр против 3,0—4,0 дптр при консервативном методе лечения. В тех случаях, когда близорукость в течение 2—3 лет стабильная, а ребенок, достигший совершеннолетия, не хочет носить ни очки, ни контактные линзы или они не обеспечивают высокой остроты зрения, может быть произведена кератотомия, т.е. несквозные насечки на роговице, вследствие чего уменьшается ее преломляющая способность на заданную величину. Кератотомия наиболее эффективна при слабой и средней близорукости, а при высокой возможен кератомилез. 

Лечение аккомодационной ложной близорукости прежде всего требует ограничения зрительной работы на близком расстоянии, правильной коррекции имеющейся аметропии и анизометропии. Основными методами лечения являются различные тренировочные упражнения для ресничной мышцы, инсталляции лекарственных препаратов, назначенных офтальмологом, а также рефлексотерапия. 

Школьники как с прогрессирующей, так и с ложной близорукостью должны ежегодно лечиться в специализированных лагерях отдыха или отдельных отрядах в общих лагерях отдыха, организуемых профсоюзами по рекомендациям детских офтальмологов и педиатров совместно с педагогами школ. Дети дошкольного возраста должны лечиться в специализированных («глазных») детских садах. 

Все дети с истинной и ложной близорукостью должны находиться на диспансерном наблюдении и лечении в соответствии с разработанными методическими указаниями. У взрослых близорукость носит стабильный характер, коррекция близорукости у взрослых разнообразна и зависит как от желания пациентов, так и профессиональных требований. Она включает ношение очков (моно- и бифокальные), контактных линз (мягкие и жесткие), а также оперативное лечение. 

Ковалевский Е.И.